文：山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华
糖尿病和高血压常常合并存在，流行病学调查结果表明，大约3/5的糖尿病患者同时合并高血压。糖尿病合并高血压对人体的危害往往是1+1＞2，这些病人发生心脑血管并发症以及肾脏和视网膜病变的风险非常大，因此，一定要高度重视，及早干预和处理。由于每个病人的年龄、伴发疾病等因素的不同，因此，不同患者的血压控制目标也不完全相同。
一、常用降压药物的临床分类
临床上，常用的降压药物有六大类，分别是：
1．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
代表药物有贝那普利、培哚普利、福辛普利等。
此类药物不仅有较强的降压作用，而且可以逆转心室重构、减少蛋白尿。长期应用对糖、脂代谢无不良影响，对心脏和肾脏具有保护作用，并能改善胰岛素抵抗，是糖尿病合并高血压患者的首选用药，尤其适合于伴有早期糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血压。
主要不良反应为干咳，单独应用可能会导致高血钾。对合并肾血管狭窄、严重肾功能不全、高血钾、服用后出现干咳的患者禁用。
2．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
其代表药物有缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦和替米沙坦等。
与ACEI类似，ARB不仅可以降低血压，而且对心血管和肾脏具有保护作用，也可增加胰岛素敏感性，与ACEI一起被推荐为糖尿病合并高血压的首选治疗药物。
与ACEI相比，该药不良反应少，不会引起干咳，对于不能耐受ACEI的高血压患者可以选用ARB。
3．钙离子拮抗剂（CCB）
该药具有扩张阻力血管作用，降压效果在各类降压药物中首屈一指，对糖、脂代谢无影响，适用于中重度高血压和老年单纯收缩期高血压。
缺点是部分病人服用后会出现头胀、颜面潮红、心慌、脚踝水肿及牙龈增生，其中，又以服用短效钙离子拮抗剂（如心痛定）者最突出，因此，目前主张最好选择降压作用更平稳、副作用相对较小的缓释剂或长效制剂，如硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等。
4．β-受体阻滞剂
代表药物有（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等，其中，普萘洛尔属于非选择性β受体阻滞剂，而美托洛尔、比索洛尔属于选择性β1受体阻滞剂。
此类药物降压作用缓和，适用于轻中度高血压。由于这类药物可能导致脂代谢紊乱及糖耐量异常，并可掩盖低血糖的交感神经兴奋症状，故一般不作为糖尿病合并高血压的首选降压药，而只是用于心率偏快同时伴有冠心病或心绞痛（特别是心肌梗死后）的糖尿病高血压患者。相比之下，选择性β1受体阻滞剂对糖、脂代谢影响很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，因此，应优先选择。
5．利尿剂
代表药物有：吲达帕胺（寿比山）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、呋噻米（速尿）、氨体舒通（螺内酯）等。
此类药物主要通过利钠排水、降低容量负荷发挥降压作用。其降压作用缓和，主要适用于老年高血压、单纯收缩期高血压，也是难治性高血压的基础药物之一。小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响；如果长期、大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。但吲达帕胺（寿比山）除外，目前认为它是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物；对糖、脂代谢无不利影响；主要经胆汁排泄，故可用于高血压合并肾功能不全的患者。
6．a-受体阻滞剂
此类药物通过阻滞血管平滑肌的-受体，使外周血管舒张从而有效地降低血压，其代表药物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
此类药物除可有效地降压外，对糖、脂肪等代谢无不良影响，甚至还可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于伴有前列腺肥大的糖尿病高血压患者。缺点是容易发生“首剂反应（引起体位性低血压）”和“耐药现象”，所以仅适于短期使用。开始用药应在入睡前，以防直立性低血压。
二、降压药物有哪些不良反应？
长期服用降压药,会引起一些不良反应。医生告诫说,这与服用药物的种类、剂量有关,而且与每个人对药物的耐受力、反应程度关系密切。
（1）ACEI 最常见的不良反应是刺激性干咳，发生率为10％～20％，常常被患者误认为是“咽炎”或“感冒”而滥用抗生素，停药后（或换用ARB后）咳嗽症状可自行消失。此外，ACE还引起血钾升高，其他临床罕见的不良反应还有血管神经性水肿、白细胞减少等等。有严重肾功能不全或服用后出现干咳不能耐受的高血压患者禁用。
（2）ARB 不良反应少，可有轻度头晕、恶心等，偶可致高钾血症。适用于对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的高血压病人。
（3）钙离子拮抗剂 可引起头部胀痛、颜面潮红、心慌及脚踝水肿等不良反应，停药后症状可消失。
（4）β-受体阻滞剂 此类药物可抑制交感神经兴奋，导致心动过缓，掩盖低血糖症状；大剂量使用还可引起糖、脂、血尿酸代谢紊乱，诱发急性左心衰及支气管哮喘。因此，对于频发严重低血糖、或同时合并房室传导阻滞及哮喘的糖尿病患者，-受体阻断剂应慎用。
（5）噻嗪类利尿剂 可导致低血钾及糖、脂代谢紊乱。合并高尿酸血症或痛风的糖尿病患者应慎用。
（6）a-受体阻滞剂 常见不良反应为体位性低血压，尤其是首剂服药时容易发生，因此首次服药时应在临睡前药量减半服用，并注意尽量避免夜间起床。老年患者应慎用。
三、糖尿病合并高血压的用药原则
1.单药治疗首选ACEI（或ARB）
糖尿病伴高血压的患者，如果血压不是太高，通常是从单药、小剂量起始，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），因为这两种药物不仅降压效果肯定，对糖脂代谢无不良影响，而且可以改善胰岛素抵抗，更重要的是对心脑肾有保护作用，有益于预防糖尿病慢性并发症。
2．提倡早期联合用药
联合用药可以加强降压效果，并可减少因单一用药剂量过大所带来的药物不良反应，因此，当单药治疗效果欠佳时，应及时采取联合用药，并将ACEI（或ARB）作为联合用药的基础。例如，ACEI有轻度保钾作用，吲达帕胺有轻度排钾作用，两药联用，既可增强降压效果，同时又可避免出现电解质紊乱。
3．优先选择长效制剂
长效降压药的作用持久而平稳，可以减少血压波动，有利于保护心、脑、肾等靶器官，每天只需服用1次，患者依从性更好，因此，高血压患者宜优先选择长效降压药。举例来说，短效的钙拮抗剂（如硝苯地平）可反射性激活交感神经，引起面红、心悸、头疼、恶心等不良反应，不适合糖尿病伴高血压的患者使用；但其长效制剂（如硝苯地平控释片）降压效果强大而平稳，对代谢无不良影响，适合糖尿病伴高血压的患者长期使用。
4．遵循个体化用药原则
应根据患者血压水平、并存的靶器官损害情况进行心血管风险评估，兼顾患者经济条件、药物耐受性、药物不良反应等诸多因素，在专科医生的指导下，个体化选择适合患者的降压药物，不宜自行选择或听信他人服用降压药。
四、糖尿病患者应如何选择降压药？
糖尿病合并高血压的患者在选择降压药物时，除了要考虑降压效果好，对心、脑、肾等靶器官具有保护作用以外，还要尽量选择哪些对糖、脂代谢无干扰、不会引起电解质紊乱的药物。
例如，常用的双氢克尿噻、速尿等利尿剂，可引起糖耐量异常以及血脂、血尿酸升高，因此，糖尿病合并高血压的病人不宜选用双氢克尿噻，也应尽量避免使用含有双氢克尿噻成分的复方制剂，如复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片等。此外，-受体阻滞剂（如心得安）不仅会引起糖耐量异常，还可掩盖低血糖的症状。所以，糖尿病合并高血压的患者也不宜选用心得安。
在上述六大类降压药物当中，ACEI或ARB是国内外指南一致推荐的糖尿病合并高血压，尤其是合并早期糖尿病肾病时的首选降压药。因为这两类药物不仅降压效果明确，对糖、脂肪代谢无不良影响，而且可以减少尿蛋白，逆转心肌肥厚，对心、脑、肾等重要器官具有保护作用。此外，ACEI或ARB也是降压药物联合应用时必须包含的药物。如糖尿病合并心衰的患者，可考虑采取ACEI（或ARB）和利尿剂的联合治疗方案；同样，对于糖尿病合并冠心病心绞痛的高血压患者，ACEI（或ARB）联合-受体阻滞剂治疗可以使患者从中获得更大的益处；对于重度高血压患者，ACEI（或ARB）联合钙离子拮抗剂（CCB）不失为一种理想的选择。
总之，糖尿病患者合并高血压时，选用药物要考虑全面，不可盲目滥用，病人应该在医生指导下，以改善生活方式为基础，选用既能有效平稳降压，又能长期耐受、依从性好的治疗药物，以达到良好控制血压的目的。高血压一旦确诊，常常需要终身治疗。经过降压药物治疗，血压控制后，可以逐渐减少降压药物的种类和剂量，但必须坚持服药，不能自行停药。由于糖尿病患者容易发生体位性低血压，所以服用降压药后由卧位坐起或站立时，动作一定要慢，以防发生晕厥。
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