高血压病是常见慢性病，需要长期服药控制，常用降压药物种类较多，我们应该掌握哪些临床知识点，如何规范合理的使用降压药进行治疗呢？
1. 降压药的种类有哪些？
临床上一线的降压药大致分为五类：
（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：常用药物有卡托普利、依那普利等；
（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：常用药物有缬沙坦、、替米沙坦等；
（3）利尿剂：常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺等；
（4）β受体阻滞剂：常用的药物有美托洛尔、拉贝洛尔等；
（5）钙离子拮抗剂（CCB）：常用药物有硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米等。
其他类型降压药则有：
（1）α受体阻滞剂：常用的有多沙唑嗪、哌唑嗪等；
（2）复方制剂：如氯沙坦钾氢氯噻嗪、复方降压片等；
（3）中枢降压药：如可乐定、甲基多巴等；
（4）直接血管扩张药：如米诺地尔、肼屈嗪等；
（5）中成药：如珍菊降压片等。
2. 降压药如何发挥降压效果？
（1）利尿作用:使血容量和细胞外液量减少，心输出量下降，达到降压作用，常用药物：氢氯噻嗪及吲达帕胺，此外 ACEI 或 ARB也有一定的利尿作用。
（2）扩张血管:通过降低外周阻力，产生降血压效果，常用药物有：钙拮抗剂（CCB）；ACEI 或 ARB；交感神经抑制剂（利血平、可乐定）；直接血管扩张剂（肼苯哒嗪）;a受体拮抗剂（哌唑嗪、特拉唑嗪等）。
（3）使心脏收缩减弱，心率减慢来降压，常用药物β受体阻滞剂:普萘洛尔，美托洛尔，比索洛尔，阿罗洛尔，卡维地洛等。
3、降压药的副作用有哪些？
（1）CCB可能出现脸红、头痛、下肢水肿、牙龈肿痛等，
（2）ACEI/ARB。ACEI的副作用除干咳之外，可能会引起血肌酐的升高、血钾升高、肝功能异常、血管神经性的水肿及对胎儿发育产生影响。ARB 除很少引起干咳外，其它的副作用与ACEI类似，ARB有引起的粒细胞减少和横纹肌溶解风险。
（3）利尿剂容易出现尿酸增高，糖脂代谢紊乱、电解质紊乱等，糖尿病、痛风患者不适用。
（4）β受体阻滞剂常见的不良反应主要有：疲乏、四肢感觉冷、心动过缓等及突然停药会出现心率明显增快的反跳现象，部分非高选择性β受体阻滞剂可能影响糖脂代谢及诱发哮喘；既往有冠心病者，突然停药会诱发心绞痛发作。哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用β受体阻滞剂，慢性阻塞性肺疾病及心率小于 60 次/分者亦慎用。
（5）利血平及含有利血平的复方制剂可能导致抑郁和性功能能障碍。
4. 如何选择降压治疗方案？
大多数无并发症的患者可选择单独用药或联合用药，目前主张2级高血压开始治疗就联合用药，推荐的联合方案如下：
（1）主要推荐：钙拮抗剂 + ACEI 或 ARB；ACEI 或 ARB + 利尿剂；钙拮抗剂 + β受体阻滞剂；钙拮抗剂 + 利尿剂
（2）次要推荐：利尿剂 + β受体阻滞剂；a受体拮抗剂 + β受体阻滞剂；钙拮抗剂 +保钾利尿剂；吩噻嗪类利尿剂 +保钾利尿剂。
（3）如果控制不佳，可以采用三种药物联合：如钙拮抗剂 + ACEI 或 ARB + 利尿剂。
5、降压药一般选择什么时候服用？
正常人的血压一天有两个高峰和两个低谷即杓型血压：早晨9～11时及下午4～6时为全天最高血压；中午12时～下午2时为第一个低谷，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，凌晨2～3时为最低。所以慢性高血压患者选择用药时间，一般第一次用药在早晨6～7时，第二次用药在下午3～4时，药效持续24小时的降压药，一般每天早晨服一次即可；也有部分人表现为夜间血压无明显下降，即夜间血压下降不足10%的，称为非杓型血压，或夜间血压比白天还要高5%，医学上称为反杓型血压，此类高血压患者，必要时可考虑晚餐后服药，这样对控制夜间血压升高有效；另外有夜间血压明显降低，比白天下降超过20%，称为深杓型或超杓型，此类高血压患者，应采用早上服药，不要在晚上服用，以免夜间血压过度降低诱发缺血性脑卒中发生
6、降压药物缓释片与控释片有什么优点？对服用方法有什么特殊要求？
缓释片与控释片相比具有减少服药次数、维持平稳有效血药浓度、降低毒副作用和减少用药总量的优点。
控释片、肠溶片、胶囊剂以及大部分缓释片应整片吞服，不能掰、压或嚼。部分特殊缓释制剂可以掰开服用，如美托洛尔缓释片等。服用药物之前可咨询医生或药师。
7、降压药会影响性功能吗？
部分降压药物对性功能有影响。如利血平、噻嗪类利尿剂可能增加性功能障碍的发生。其他降压药如β受体抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂或钙离子拮抗剂类部分人会感觉影响到自己的性功能。对于其他药物，如果明显感觉有功能障碍，可以考虑更换药物。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物，有利于性功能的改善。事实上因害怕影响性功能而不吃降压药是不可取的，高血压本身就是引起性功能障碍的重要因素。
8、老年高血压患者应用降压药应注意什么问题？
老年高血压患者在使用降压药应从小剂量开始，应缓慢调整剂量，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者，宜选用作用平和、缓慢的制剂，降压不能太快，降压程度不宜太大。不应随便调整剂量和更换品种。
9、高血压合并糖尿病患者该如何选择降压药？
高血压合并糖尿病属于必须高度重视的人群，ACEI和ARB两类降压药物可预防微量白蛋白尿和糖尿病肾病的出现，并可减慢糖尿病肾病的进展。因此这两类降压药物应作为高血压合并糖尿病患者的基础治疗，再加用钙离子拮抗剂、利尿剂等其他类降压药物联合治疗。
10、妊娠高血压如何安全选择降压药？
妊娠期降压药物的选择原则是在降压的同时，尽可能少的影响子宫胎盘灌注并避免对胎儿、新生儿产生不良影响。
甲基多巴，目前尚未发现胎儿毒性，孕期可以应用；β受体阻滞剂中拉贝洛尔可优先考虑选用；硝苯地平可首选用于妊娠早、中期的高血压患者，但孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床应用也需要给与关注；氨氯地平、非洛地平、地尔硫䓬和维拉帕米对胎儿的安全性有待论证；美托洛尔缓释剂对胎儿的影响也很小，可以考虑应用，但需要加强对胎儿的监测，警惕心动过缓及低血糖的发生；ACEI和ARB为禁用，硝普钠、普萘洛尔、阿替洛尔，均不建议使用。
参考文献
[1].《中国高血压基层管理指南》修订委员会. 中国高血压基层管理指南 (2014 年修订版)[J].中华高血压杂志,2015,23(1):24-43.
[2] 孙娟.160例老年高血压患者应用β受体阻滞剂治疗的效果观察与分析 [J]. 中外医学,2014, 35:78-79.
[3].温绍君, 刘洁林, 刘雅等. 降血压药物的潜在不良反应及其预防[J].药物不良反应杂志,2007,6(9):172-176.
[4].林荣莉，刘福斌.常用降压药物的临床注意事项[J].药物与临床，2009,16（16）：66-67.
[5].中国医师协会高血压专业委员会 妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识[J].中华高血压杂志，2012，20（11）：1023-1027.
作者：驻马店市第六人民医院内科主任医师 陈泉峰
Links
