对于糖尿病治疗而言，内分泌科医生关注更多的是如何减少其慢性并发症，特别是大血管并发症——那些突如其来的急性心肌梗死、脑梗死常常令长久的良好血糖控制化为泡影。
我们太渴望能阻止每一次急性心脑血管事件的发生，而这就不得不谈谈两大法宝：阿司匹林和他汀。
这两种药物对心血管科和神经科医生来说是再熟悉不过了，对于发生过急性心肌梗死或脑梗死的病人来说，这两种药物将伴随一生，除非出现严重的药物副作用被迫停药。
那么，对于没有出现过急性心脑血管事件的糖尿病病人，如何让他们来做一级预防呢？让我们一起重温一下相关的指南和共识。
一
先来看看阿司匹林
《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》建议患者服用阿司匹林（75-100mg/d）进行ASCVD的一级预防[1]。涉及到糖尿病患者的有：
1、年龄≥50岁，伴有以下至少 1项主要危险因素： ①早发心脑血管疾病家族史（男 ＜55 岁、女 ＜65岁发病）； ②高血压； ③吸烟； ④血脂异常（TC ≥ 5.2 mmol/L或 LDL-C≥ 3.4 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L）； ⑤蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值 ≥ 30mg/g）。 2、10 年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险≥10％，也就是10年ASCVD风险评估中，列为高危人群的糖尿病患者： 年龄≥40岁，且1.8mmol/L≤ LDL-C＜4.9mmol/L；或3.1mmol/L≤ TC＜7.2mmol/L。
在《2013抗血小板治疗中国专家共识》中，推荐以下人群服用阿司匹林75-100 mg/d[2]：
合并下述3项及以上危险因素者： ①男性>50岁或女性绝经期后； ②高血压（血压控制到<150／90 mmHg）； ③糖尿病； ④高胆固醇血症； ⑤肥胖(BMI≥28 kg/m2)； ⑥早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病)、吸烟。 另外共识指出：踝肱指数(ABI)减低(≤0.9)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用阿司匹林抗血小板治疗。
《中国 2 型糖尿病防治指南（2013）》中指出[2]：
①有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用阿司匹林作为二级预防措施。 ②具有高危心血管风险（10 年心血管风险＞ 10%）者 ：包括大部分＞ 50 岁的 男性或＞ 60 岁的女性合并 1 项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）。可服用小剂量（75 ～ 150 mg/d）阿司匹林作为一级预防。
《中国高血压防治指南2010》中也提到[4]：
高血压伴糖尿病、心血管高风险者 (10年心血管总风险≥10％)可用小剂量阿司匹林(75-100 mg／d)进行一级预防。
虽然这些指南共识都对阿司匹林预防动脉粥样硬化性疾病的治疗地位给予了充分肯定，但均不同程度的指出了：使用阿司匹林要评估风险获益，用药前要评估出血风险，并采取防范措施。
一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林，对于无任何危险因素年龄≤65岁的女性、糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病的不应使用阿司匹林一级预防[2]。
由于潜在的不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于心血管低风险（男性＜ 50 岁或女 性＜ 60 岁且无其他心血管危险因素，或 10 年心血 管风险＜ 5%）的成年糖尿病患者[3]。
由于 21 岁以下人群应用阿司匹林与发生 Reye 综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林[3]。
30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估[2]。
二
再来说说他汀
他汀类药物对于降低胆固醇的作用毋庸置疑，同时它还有抗炎、稳定斑块等作用，在心脑血管疾病预防及治疗中有着举足轻重的作用。
《中国2型糖尿病防治指南（2013）》指出[3]：所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何， 应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物 ：
①有明确的心血管疾病，LDL-C 的控制目标为＜ 1.8 mmol/L； ②无心血管疾病，但年龄超过 40 岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C 的控制目标为＜ 2.6 mmol/L ； ③对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在 40 岁以下），如果患者 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L 或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗。
《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》指出[5]：
调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。 根据心血管疾病危险程度而确定LDL-C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L以上。 同时指南指出：长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10％-12％，属他汀类效应。 他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀治疗适应证者都应坚持服用此类药物。
了解了这些指南和共识，我们可以更心明眼亮地应用这些神药，让糖尿病患者最大程度的减少动脉硬化性心脑血管并发症的发生。
当然，同时我们要为患者把好关，选择适应症，关注副作用，安全用药，最大获益。
参考文献：
[1]李小鹰. 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用: 中国专家共识 (2016) 解读[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(001): 4-6.
[2]胡大一, 霍勇, 陈韵岱. 抗血小板治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41: 183-194.
[3]翁建平. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2014, 7(4): 4.
[4]刘力生. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(8): 701-708.
[5]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版） [J].中华全科医师杂志 ,2017,16(1) :15-35.
作者：依雪
来源：医学界内分泌频道
Links
