胸痛是一种常见的临床症状，病因繁多，严重者可危及生命，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。
住院年轻女性胸痛患者的特征是疼痛新发或症状恶化，或者在急诊室发现实验室检查结果异常，通常是肌钙蛋白水平升高或心电图异常。
首先，必须通过病史、体格检查和超声心动图检查（如果可用）排除心肌缺血事件最常见的两个混杂因素——心包炎和肺栓塞，因为这两种疾病都可能导致肌钙蛋白水平升高和心电图异常。
一旦排除了这些因素，接下来就可以评估是否为心肌缺血。如果患者有症状或血流动力学不稳定，必须将其视为急性冠脉综合征患者，并在送往心导管室的过程中应用阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行治疗。最重要的是，尤其是对于没有传统冠状动脉危险因素的年轻女性患者，应仔细进行冠状动脉造影，以寻找自发性冠状动脉夹层（SCAD）的证据，因为SCAD的管理与心外膜冠状动脉阻塞性疾病的管理有很大不同。年轻女性SCAD患者的最佳管理方法是药物治疗，经皮介入治疗的结局不太理想。如果为心外膜冠状动脉阻塞性疾病，并有急性冠脉综合征的证据，那么该女性患者应接受经皮介入治疗和指南指导的药物治疗（GDMT），这与男性患者并无区别。但是，如果没有心外膜冠状动脉阻塞性疾病，而有心肌缺血的证据，建议评估是否为微血管病变，这需要测定冠状动脉血流储备（CFR）。
更大的挑战可能是住院女性胸痛患者没有任何不稳定或异常的实验室检查结果——因为最优的检查方法已在门诊执行，院内的检查方法并没有什么不同。初步确定疼痛是新发还是复发、疼痛特征，尤其是疼痛的诱发因素。女性比男性更容易因情绪激动诱发心绞痛和心肌缺血，其病理生理学与活动诱发的心肌缺血相同，即决定心肌耗氧量因素的增加，包括心率、血压和心肌收缩力。但是，由于激动因素不能立即解决，情绪诱发的缺血症状可能会持续更长时间。而且，有心绞痛特征的女性会阐述多种症状，包括虚弱、呼吸困难、疲乏、大范围疼痛等等；但是，疼痛或压力通常仍是最主要的部分。
对于静息心电图正常的女性患者，最佳的初始诊断方法是平板运动试验，其结果将决定后续的治疗方法。接下来评估传统的冠状动脉危险因素。在针对心肌梗死年轻患者的VIRGO研究中，许多年轻女性的传统冠状动脉风险预测都非常不利。然而，除了与男性共有的传统冠状动脉危险因素之外，还应该评估女性患者的冠心病家族史和焦虑和抑郁证据。后两者在VIRGO队列中很显著。因此，增加女性冠心病风险的特殊危险因素，包括妊娠高血压、先兆子痫、小于胎龄儿和早产史，应加入AHA/ACC推荐的风险识别模块中。另外，系统性自身免疫疾病患者的冠心病风险也增加。对于可能患有动脉粥样硬化性心血管疾病的女性患者，最终决定采用药物治疗还是介入治疗，要基于患者的风险状况和运动试验结果。
2014年胸痛规范化评估与诊断中国专家共识指出，对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛（图1）。
图1 胸痛临床评估与诊断流程
2015 年美国放射学会（ACR）/美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）等联合发布了胸痛急诊影像学检查合理应用声明，为急诊胸痛患者适当选择心血管影像学检查提供了指导意见。急诊胸痛患者心血管影像学检查思路流程图如图2。
图2 急诊胸痛患者心血管影像学检查思路流程图
对于拟诊ST段抬高型ACS（STEMI）或非心脏疾病的患者，可根据患者病史、体格检查以及心电图做出诊断，此时其它影像学检查很难对这类患者的诊断提供额外价值。
表1 拟诊STEMI 或非心脏疾病患者影像检查建议
注：A，适用；M，可能适用；R，不适用
对于拟诊非ST段抬高型ACS（NSTEMI）的急诊胸痛患者，问病史非常重要，虽然单纯依靠病史并不能做出诊断，但病史、胸痛特点、伴随症状以及血液生化检查相结合，至少可以帮助临床医生初步判断疾病的轻中重程度，有目的性地进行后续影像检查。
表2 拟诊NSTEACS：以早期心电图、生物学标志物及临床表现为依据
表3 拟诊NSTEACS：以肌钙蛋白检测结果为依据
拟诊肺栓塞的患者，心电图的敏感性及特异性较差。多数患者的超声心动图表现正常，可作为重要的备选检查方法，可与生物学标志物联合辅助诊断。
表4 拟诊肺栓塞
主动脉综合征的诊断有一定挑战性。当患者胸痛并有以下危险因素时高度怀疑主动脉综合征：已知有胸主动脉瘤、导致主动脉中层变性的结缔组织疾病（马凡综合征、Ehlers-Danlos 综合征、Loeys-Dietz 综合征）、主动脉瓣二瓣化畸形、家族性胸主动脉瘤或主动脉夹层、高龄、男性以及长期高血压。但不具有以上危险因素并不能排除诊断可能性。
表5 拟诊急性主动脉综合征
如果根据临床资料初步诊断不明确，这些病情复杂的患者就需要进行不止一项影像检查来帮助诊断。
表6 诊断困难或不明确
参考文献：
[1] Nanette K Wenger. MY APPROACH to the Young Woman Hospitalized With Chest Pain. Practiceupdate. March 27, 2018.
[2] 中华心血管病杂志编辑委员会,胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2014, 42(s2):106-112.
[3] 程赛楠, 赵世华. 2015年ACR/ACC/AHA等胸痛急诊影像学检查合理应用声明概要与解读[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(s2):22-27.
Links
