【专家介绍】
吴东,副主任医师, 副教授。2003年在北京协和医学院获医学博士学位。2003-2006年任北京协和医院内科住院医师，2007年访问美国加州大学旧金山分校（UCSF），同年被选为内科总住院医师。2008年任北京奥运村综合诊所内科负责人。2009年起先后任消化科主治医师、副教授。多次被评为北京协和医院优秀住院医师，优秀总住院医师和优秀主治医师。2010年获“全国卫生系统青年岗位能手”称号。2014年被评为北京协和医院杰出青年。2015年任中华全国青年联合会第12届委员。发表学术论文110余篇，主编专著2部（获2013年卫生行业优秀畅销书）。学术任职包括中华医学会消化病学分会营养支持协作组委员，中国医师协会胰腺病学分会青年委员、循证医学分会青年委员。任《中华消化杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华全科医师杂志》通信编委；《英国医学杂志》（中文版）编委。内科基本功扎实，消化专科之外的内科知识亦较为全面，在内科临床思维和疑难病例诊治方面有一定心得。主要研究方向包括消化道早期肿瘤的内镜诊断与治疗、胰腺病学、炎症性肠病、内科诊断学。
摘要：多数急腹症患者可以通过病史和体检得到正确诊断，而不需要依赖复杂昂贵的仪器设备。即使在条件不允许的情况下，物理诊断也有助于确定诊断的大致方向和病情的基本性质，为后续治疗赢得宝贵时间。
上腹部
右上：十二指肠溃疡穿孔，急性胆囊炎，胆石症，急性肝炎，右膈下脓肿，右下肺及胸膜炎症，右肾结石或肾盂炎。
中上：胆道蛔虫症，溃疡病穿孔，胃痉挛，急性胰腺炎，阑尾炎早期，裂孔疝，心绞痛，心肌梗死，糖尿病，酸中毒。
左上：急性胰腺炎，胃穿孔，脾曲综合征，脾周围炎，脾梗死，左膈下脓肿，左下肺及胸膜炎症，左肾结石或肾盂炎，心绞痛。
脐周
小肠梗阻，肠蛔虫症，小肠痉挛症，阑尾炎早期，回肠憩室炎，慢性腹膜炎，各种药物或霉素引起的腹痛。
下腹部
右下：阑尾炎，腹股沟嵌顿症，局限性肠炎，肠系膜淋巴结炎，小肠穿孔，肠梗阻，肠结核，肠肿瘤，右输尿管结石。
下腹：宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转，盆腔及盆腔脏器炎症，盆腔脓肿（妇科疾病往往偏重于一侧），尿储留，膀胱炎，急性前列腺炎。
左下：腹股沟嵌顿症，乙状结肠扭转，菌痢，阿米巴性结肠穿孔，左输尿管结石。
注意患者的年龄和性别，有助于缩小鉴别诊断范围
肠套叠多见于婴幼儿；
急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔很少见于＜20岁的青少年；
大肠癌造成的肠梗阻在50岁以后相对高发；
胆囊结石好发于中老年人；
睾丸扭转好发于＜16岁的男孩。
对于主诉急性腹痛的育龄期女性，一定要详细了解月经史，警惕产科急症。以异位妊娠为例，除腹痛外，该病造成的阴道出血会被患者误认为是正常月经出血，需仔细询问，一般能问出与正常月经的不同点。
老年人的疼痛敏感性较低，孕产妇的腹腔脏器相对位置变化较大，儿童各脏器发育尚不完全、免疫力较弱，这三类人群的急腹症常有不典型表现，需加倍注意。
快速了解患者整体情况
急腹症患者多有不同程度的痛苦表情。因腹痛而在床上辗转反侧，难以采取舒适体位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔脏器痉挛，例如肠梗阻、泌尿系结石和胆道蛔虫症等。
与此相反，腹膜炎的患者多静卧平躺，有时还蜷起双腿以减轻对腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病变引起腹痛时，患者喜屈曲位，以减轻疼痛。
急腹症患者大多病程较短，难有严重消耗表现，若有明显消瘦甚至恶液质时，应考虑有基础疾病的存在(例如恶性肿瘤)。
若患者有休克表现，面色苍白，四肢湿冷，则多见于急腹症病程的相对晚期，尤其是肠穿孔、肠坏死(绞窄性肠梗阻)、腹腔内出血(夹层动脉瘤、脾破裂、异位妊娠)等。
详细询问腹痛的起病情况
夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点，不可轻易诊断功能性疾病。
某些疾病起病急骤，腹痛剧烈，以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的具体时间，能说出当时自己正在做什么，主动脉夹层和缺血性肠病即有这一特点。
还应了解病程长短，以利于判断病情进展程度。经验表明，一位既往健康的成年人急性腹痛＞6小时仍不缓解，则外科急腹症的可能性大大增加。
有针对性地询问既往有无类似腹痛发作
既往有周期性上腹痛，进食后缓解，此次腹痛加重，随后突发剧烈全腹痛伴板状腹，首先考虑十二指肠溃疡穿孔。
慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。
既往有腹部手术史者，可造成肠粘连和梗阻。心房颤动患者突发剧烈腹痛，首先要排除肠系膜上动脉栓塞。
详细询问腹痛的部位和性质
“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎的一大特点。但转移性疼痛并非阑尾炎的“专利”，还可见于胆石症。
急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初为难以忍受的剧痛(炎症刺激腹膜后神经丛)，可向后背放射，后转为持续性胀痛(继发肠麻痹)。
典型小肠梗阻为脐周绞痛，阵发性加重。大肠梗阻造成的腹痛往往位于下腹部，但升结肠和横结肠病变偶尔也可以造成上腹痛。疼痛自上而下发展，性质为撕裂样剧痛，须警惕主动脉夹层。
仔细轻柔地检查腹部是重中之重
腹部体检是急腹症的“重头戏”，须审慎对待。
视诊
视诊应首先观察腹部呼吸动作。一般的规律是，发生腹膜炎时由于腹肌收缩，该处腹部呼吸动作将减弱甚至停止，例如急性阑尾炎的右下腹，急性胆囊炎的右上腹和弥漫性腹膜炎的全腹。胃肠型和蠕动波的诊断价值已为临床熟知。
触诊
触诊前应嘱患者用一个手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从距离腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位，仔细扪诊，感觉腹壁张力、压痛程度及腹腔内有无异常。
经验表明，若触诊加深时腹痛明显加剧，往往是腹腔内病变；而无论触诊深度为何，腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。
遇有肌张力增高的患者，一定要排除腹肌收缩并非患者情绪紧张所致，可通过交谈分散患者注意力，再行确认。老年人、儿童以及女性患者，腹壁肌肉欠发达，即使弥漫性腹膜炎也可无明显肌紧张，不能据此排除急腹症。
叩诊
叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛，而痛苦程度却明显减少。
肝区叩痛阳性对于肝脓肿有一定的提示意义。在耻骨联合上叩诊，可发现意识障碍患者发生的急性尿潴留。疑有胃肠穿孔的患者，若能证实肝浊音界缩小或消失，则有诊断意义，但必须在腋中线叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。
大量腹水在急腹症并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。
勿忘生殖器和直肠检查
对于结直肠梗阻的患者，指诊有时可以直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因。退出指套时若发现鲜血，结合剧烈腹痛的病史，应警惕发生肠坏死。对于盆腔脓肿的患者，直肠指诊还可探及脓肿位置，估计脓肿范围和大小。
同理，阴囊和腹股沟在体检时也不可遗漏。这对疝气患者格外重要。
对于疑有妇产科急症的患者，应及时行专科体检。妇科双合诊可判断子宫肌双附件大小，有无盆腔炎性或占位性病变，有助于及时诊断盆腔炎、卵巢囊肿扭转、子宫内膜异位、异位妊娠等常见疾病。
通过阴道后穹隆穿刺抽得不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是急诊剖腹探查的指征。
胸腔和脊柱病变也可引起腹痛
肺炎、胸膜炎，甚至心脏病变等胸腔病变也可表现为上腹痛，对此怀疑时行胸部体检多能有所发现。脊柱恶性肿瘤若侵犯腹膜后神经丛，可出现顽固而剧烈的腹痛，此时病变椎体可有压痛和叩击痛，造成椎体严重破坏时还可有脊柱纵向叩击痛。
结核病引起脊柱破坏和脓肿时，除腰痛外也可有腹部不适，甚至引发麻痹性肠梗阻。部分腰大肌脓肿形成的患者，可在腰三角或髂窝触及脓肿。
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