头晕是神经科、耳鼻喉科、精神科及内科最常见的一种症状，大多数头晕可通过详细问诊获得准确病史而得到明确诊断。
临床上常遇到一类头晕患者，尽管医师很努力地询问病史，患者也只能描述一种模糊的感觉（包括慢性头晕、头部紧箍感、地板上升和下降感）。这些头晕患者无明确的前庭损害，因此称之为“前庭外症状”或“精神性头晕”。
为此，Wuehr等提出了恐惧性位置性眩晕的概念，其包含2个行为标准：①强迫人格、不稳感以及轻度抑郁；②焦虑和植物神经紊乱。而Vaillancourt等提出了空间-运动不适，主要症状为：①不能根据视觉或深感觉信息进行正常空间定位；②对正常运动特别敏感。Bronstein又提出了视觉性眩晕，此类患者具有平衡障碍及高度的视野依赖性，在复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头晕。
但这些概念无法对上述“模糊的感觉”的临床特征进行准确、全面的概括。因此，Staab在前人研究的基础上，提出了慢性主观性头晕（CSD）的概念，指长期（≥3个月）的非旋转性头晕；主观不稳感；对运动刺激高度敏感；在复杂视觉环境中可加重上述症状（如行走在人多的商场、在雨中开车等）。耳科学检查和平衡功能检查显示无活动性前庭功能障碍。现就CSD的研究进展进行综述。
一、流行病学
CSD患者的年龄范围为青春期到老年期，随着年龄增大，CSD发病率逐渐升高，40～50岁的患者症状较典型，且绝大多数（65%～70%）为女性。CSD常发生于曾罹患过神经耳科疾病或其他可致眩晕、不稳感或头晕以及患有精神障碍的患者，有过神经耳科疾病的患者CSD的发生率约为25%。
一项研究证实，在189例年龄为19～64岁的CSD患者中，68.2%的患者有精神障碍（包括躯体化障碍、焦虑或抑郁障碍），16%的患者同时患有前庭疾病和精神障碍，51.1%的患者仅患有精神障碍。
二、病因和发病机制
大多数（93%）CSD原发于精神性因素。其中，焦虑症是最常见的精神疾病，包括急性焦虑和广泛性焦虑症。过度焦虑、强迫型人格或惊恐发作的患者可出现类似前庭障碍的头晕症状。
CSD的病理生理学机制与人类自身的威胁反应系统及焦虑气质有关。CSD也可由器质性疾病演化而成。研究发现，CSD经常发生在患有神经耳科疾病（如前庭神经炎或良性位置性眩晕）、神经系统疾病（如偏头痛、脑震荡后综合征）或其他全身性疾病（如心律失常）的患者。
前庭系统及神经系统可通过边缘系统的活动影响焦虑程度。前庭神经核与脑干区域之间、交感神经与副交感神经之间以及边缘系统的一些区域之间存在直接联系，来自前庭的平衡控制信息和其他平衡信息经过共同的上行通路到达中枢神经系统进行整合分析，而前庭的平衡控制信息对于形成条件性味觉厌恶和焦虑起关键作用。此通路可解释为何前庭疾病与精神障碍常伴随存在。
自主神经功能紊乱是慢性非旋转性头晕的另一个原因。研究证明，慢性持续性头晕患者有80%至少伴有一种自主神经功能紊乱症状，表现为体位性低血压、体位性心动过速综合征以及轻度心率增快伴舒张压下降等。自主神经功能紊乱包括交感神经功能下降和交感神经过度兴奋。交感神经功能紊乱引起CSD的机制可能是无论交感神经功能下降还是过度兴奋均会导致中枢神经系统低灌注，引起交感肾上腺素能系统失衡，最终导致头晕症状出现。
三、CSD分类
CSD经常发生在有神经耳科疾病史（如前庭神经炎或良性位置性眩晕）或神经系统疾病史（如偏头痛、脑震荡后综合征）的患者，这对临床医师鉴别神经耳科疾病症状（眩晕）和CSD症状（慢性非旋转性头晕）至关重要。
例如，1例梅尼埃病患者可能主诉为持续性头晕，但如果患者有更模糊和持续的症状符合CSD（在梅尼埃病患者中并不罕见），那么不合理的治疗可能会加重患者的焦虑症状；同样，发作性头晕患者，如良性位置性眩晕、前庭神经炎的一次发作后即使治愈也有可能引发焦虑反应和CSD症状。
还有少数CSD患者患有原发性焦虑障碍，研究证实，焦虑障碍及其相关疾病导致和（或）维持了头晕症状。而大多数焦虑障碍是由神经耳科疾病引发或与神经耳科疾病并存。根据CSD与神经耳科疾病及精神疾病之前的相互关系，将其分为神经耳源性CSD、精神源性CSD及交互性CSD三种类型。
四、诊断标准
CSD是特定的临床综合征，它的基本特点是持续性非特异性头晕，且现有的医疗条件不能解释，它也并非排除性诊断。
CSD的诊断标准如下：
①持续性非旋转性头晕：持续（≥3个月）感到非旋转性头晕，可能包括一种或几种以下症状，头昏；头重脚轻感；经常感觉不稳，但其他人感觉其症状不明显；感觉“头内部”旋转，对周围可见物体的运动没有任何感知；感觉地板从下往上移动；感觉自身与所处环境分离，上述症状的严重程度可出现波动；
②持续性运动刺激敏感：持续（≥3个月）对自身运动高度敏感（无方向特异性）或对环境中物体移动高度敏感；
③视觉性眩晕：在复杂视觉刺激的环境中（如杂货店或购物中心）或完成精细的视觉任务（如操作电脑）时症状加重；
④既往病史：包括可能有真性眩晕或共济失调发作，好转后症状转变为上述①～③所述；
⑤影像学检查：颅脑影像学检查结果除外了神经耳科学重要的解剖病变；
⑥平衡功能检查：平衡功能检查结果在参考范围内或未发现有诊断意义的结果。
此标准包括患者既往神经耳科学疾病已经达到临床康复、平衡功能试验提示前庭功能完全代偿以及其他检查异常无法解释目前的症状。
五、鉴别诊断
1. 前庭性偏头痛
前庭性偏头痛多发生于老年患者，可表现为旋转性或非旋转性眩晕，持续时间可为数秒钟、数分钟、数小时或数天，10%～30%的患者伴有典型的前庭先兆，如视觉先兆（强化、实性暗点或虚性暗点、视野缺损）或躯体感觉先兆（如感觉迟钝、感觉异常），持续5～60min。
虽然前庭性偏头痛的诊断标准已经确定，但其很多症状具有多变性，如眩晕或头晕可发生在偏头痛之前、偏头痛时或偏头痛之后。仅不到25%的患者每次头痛发作伴有头晕或眩晕，近30%的前庭性偏头痛不伴有偏头痛。有时眩晕可作为主要症状出现，此时患者往往只诉头部有轻微的紧压感，并无典型的偏头痛主诉。
不是所有患者的眩晕和头痛均同时出现，这些患者典型的偏头痛相关症状（如畏声畏光、畏气味、恶心呕吐、运动加重或休息后缓解）成为诊断的重要依据。前庭性偏头痛的触发因素与偏头痛相同，如月经周期、睡眠受限、压力、饮食（奶酪、红酒、谷氨酸盐），还可能与气候变化等有关。
前庭性偏头痛的治疗建议类似偏头痛，急性前庭性偏头痛发作首选佐米曲普坦。过度恶心或呕吐的患者可选非口服方式（即喷鼻剂、栓剂或皮下注射）或经静脉给药［如乙酰水杨酸（1000mg）及甲氧氯普胺（10mg）或茶苯海明片（62.5mg）］。
预防性用药不同于先兆性偏头痛或无先兆性偏头痛，包括普萘洛尔80～240mg/d、美托洛尔50～200mg/d、比索洛尔5～10mg/d或氟桂利嗪10mg/d，也可使用托吡酯25～100mg/d和丙戊酸500～600mg/d。
2. 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）
BPPV是最常见的引起周围性眩晕的病因。BPPV指各种原因引起的内耳椭圆囊位觉砂（俗称“耳石”）脱落，游离于半规管内淋巴液中或黏附于壶腹嵴帽，引起的与头位变动有关的发作性眩晕，并伴有眼球震颤、自主神经症状以及平衡障碍。
其典型表现为与头位置变动（如躺下、坐起、在床上翻身或者抬头、低头、转头）相关的眩晕短暂发作，持续时间不超过1min，多伴有恶心、呕吐、心慌、出汗等自主神经症状。发作间歇期患者可无任何表现或少数患者有头昏和轻度不平衡感。
除非存在其他耳部疾患，否则BPPV患者在发作期和间歇期均无耳鸣、耳闷和听力下降等表现，前庭功能检查多正常。根据受累的半规管可分为上半规管BPPV、水平半规管BPPV、后半规管BPPV以及混合性BPPV，而BPPV的治疗首选耳石复位法。
3. 梅尼埃病
梅尼埃病是最常见的引起听力下降的急性发作性眩晕，公认的病理改变为膜迷路积水。临床诊断依靠一系列症状、体征及具有诊断意义的检查。典型的临床表现为单侧耳胀满感、耳鸣、同侧耳波动性听力下降及严重的眩晕伴恶心呕吐，每次持续20min至12h。
电测听检查可检测到患耳低中频感音神经性耳聋。严重者可致听力丧失，而此时头晕症状可有所减轻。梅尼埃病首选药物治疗，而限制盐摄入和使用利尿剂可减缓梅尼埃病进展，对于顽固性梅尼埃病首选内淋巴囊手术，次选鼓室内注射庆大霉素。
双侧前庭功能丧失：到目前为止，双侧前庭功能丧失最常见的是由氨基糖苷类药物耳毒性所致。氨基糖苷类药物相关性前庭功能丧失患者的主要临床表现为发作性眩晕，每次发作持续数分钟至数小时，常同时伴有肾衰竭，不伴耳聋，数天后症状缓解，并出现严重的振动幻视和平衡失调，易误诊为小脑卒中。
六、治疗
1. 心理治疗
心理治疗是治疗CSD的第一步，也是成功最关键的一步，对患者进行适当的教育是后续干预措施成功的关键。心理治疗中的一种方式就是自主性训练。一位德国精神病学家创立了自主性训练，它通过影响自主神经系统来缓解高度精神压力导致的精神障碍。自主性训练可改善难治性CSD患者（其他干预措施效果差）的主观症状。
2. 药物治疗
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂取代了三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、苯二氮䓬类药物的地位，成为大多数焦虑抑郁障碍的一线治疗药。目前5-羟色胺再摄取抑制剂有5种药物，即盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、马来酸氟伏沙明和氢溴酸西酞普兰。
与传统药物相比，5-羟色胺再摄取抑制剂具有耐受性好、容易开具、过量服用更加安全、无需检测血清药物浓度、不良反应小、停药反应弱、无成瘾性等优点。伴有非活动性的神经耳科学疾病（如BPPV、前庭神经炎等）的患者单用5-羟色胺再摄取抑制剂有效；伴有梅尼埃病、自身免疫性疾病、偏头痛的患者可联合使用相应疾病的维持治疗方案；伴有中枢神经系统疾病和心脏源性心律失常的患者则疗效较差，必要时可联合苯二氮䓬类药物。
3. 认知行为治疗
认知行为治疗是治疗焦虑症有效的方法，包括头晕的心理教育、关于过度关注头晕不良影响的教育、减少回避和安全行为的暴露练习、应对头晕的可选策略（如转移注意力和忽视头晕症状等）以及无论症状存在与否，告诉患者“恢复了正常的生活方式”以鼓励。
E J Mahoney等研究表明，认知行为治疗对焦虑相关的头晕也有效，可显著缓解患者焦虑、抑郁症状以及头晕残障，且可在数天至数周内起效，但只能获得短期疗效（1～6个月），因此干预的时间越长，收益就越大；且认知行为治疗对交互性CSD患者意义重大，因为这些患者对单用药物治疗效果不明显。
前庭和平衡康复治疗：前庭和平衡康复治疗适用于焦虑抑郁障碍程度较轻、伴有慢性前庭功能缺陷、主诉不稳感和恐惧摔倒的患者，但这些患者并没有惊恐发作和广场恐惧症的表现。
前庭和平衡康复治疗包括医院治疗和后续的家庭治疗，患者在医院学习15d康复课程，每节课2h，每隔2～3分钟训练一次，包括改善前庭-眼反射的训练和（或）替代习惯性训练，最后暂停10min后，在人行道上使用康复软件进行稳定平台运动以恢复正确的静态和动态稳定性。
训练的执行和持续时间由治疗师根据每例患者的临床症状及功能障碍个性化制定，而且要教会患者在家如何进行康复训练，出院后，要求患者坚持家庭锻炼1个月，每日进行2次，持续20～30min。研究结果表明，坚持训练2～3周后发现，患者的平衡功能得到改善，头晕和不稳感得到缓解，但焦虑障碍的程度没有减轻，而只有通过认知行为治疗才能得到改善。
七、小结
自从有文献首次报道了1例主诉为慢性头晕、对运动刺激敏感、处于开放性空间内感觉不适、不同程度的焦虑以及恐惧性姿势的患者，研究者就开始不断地学习、认识、研究该疾病。而CSD的定义也将得到巴拉尼协会前庭疾病分类委员会的国际认可。CSD是神经科门诊诊断和治疗的一大挑战，通过针对潜在的精神疾病进行干预治疗，大多数患者的头晕症状可得到缓解。
来源：杨晓茹, 李新毅. 慢性主观性头晕研究进展[J]. 医学综述, 2017, 23(3):515-518.
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