危重患儿尤其是全身炎症性疾病患儿，机体处于高分解、高代谢状态，能量需求增加，底物利用率降低，表现为代谢亢进和负氮平衡，同时受各种基础疾病，如遗传代谢疾病、胃肠道疾病、先天性心脏病，以及液体量限制、机械通气、胃肠功能障碍等影响，蛋白质能量摄入能力下降，发生营养不良机率较高。营养不良在一定程度上可以降低患儿免疫力，增加感染风险，延长住院时间，出现严重并发症，影响预后，同时还增加医疗费用及护理难度。因此，在住院期间对危重患儿进行营养评估，早期发现其营养不良状态，及时进行适当的营养干预，可以促进疾病恢复，缩短住院时间，减少并发症，改善疾病转归。
多数人认为营养不良就是能量-蛋白质营养低下，实际上营养不良是指不同程度的急性、亚急性或慢性的营养不足或营养过剩状态。营养不良发生率与多种因素有关，除了国家、民族、地区、疾病种类外，不同方法筛查出的营养不良发生率也不同，因此需要根据实际临床情况选择合适的营养评定方法。Botrán等以体重小于同年龄同性别体重第十百分位作为评价营养不良的标准。De Souza Menezes等依据"WHO儿童生长标准"，采用年龄别体重和体重指数(BMI)的Z值对不同年龄的患者进行营养评估。Delgado等则以年龄别体重的Z值≤-2作为营养不良的评价标准。国际上目前主要是从体格测量、实验室检查及营养风险筛查等几个方面来进行儿童营养状况的评估。
1 体格测量
体格测量因其简单、有效、直接、无创等特点，在营养评估中应用最广泛，主要包括评价方法、测量指标及评价标准三个方面。
1.1 评价方法
临床常用的评价方法有百分位数法、标准差单位(Z值)及中位数百分比法。百分位数法在处理不完全正态分布的数据时比较理想，但是对界点的划分没有统一的标准，适用于个体体格测量评价，通常将P3～P97作为正常范围，<P3考虑患儿存在营养不良。Z值是指中位数±2个标准差与标准差的比值，按不同Z值分为营养风险(－2≤Z<－1)、中度营养不良(－3≤Z<－2)及重度营养不良(Z<－3)，有明确的分界点，且评价方便，在临床研究中应用广泛。中位数百分比法在评价儿童营养不良方面应用也较广泛，具体标准见表1。
1.2 评价指标
体格测量指标是评价营养状况的重要参数，可以反映患儿近期及长期的营养状况，主要包括体重、身高(长)、头围、胸围、肱三头肌皮褶厚度、上臂围等，目前国内外常用的是身高、体重测量。
(1)年龄别身高(H/A)：反映长期营养状况的指标，在评价短期营养时不够敏感。近年来生活水平提高，儿童平均身高明显提高，用原有标准评价患儿目前生长发育状况，可能漏掉同性别同年龄同体重而身高明显高于正常标准的营养不良患儿。
(2)年龄别体重(W/A)：反映近期或长期营养状况的指标，是评价儿童营养状况的常用指标，国际上常单用它作为判断营养不良患病率的依据，但其在评价超重和肥胖方面的意义不如身高别体重(W/H)或BMI。
(3)W/H：是判断儿童消瘦和超重肥胖最常用的指标之一，优点是不依赖于年龄，在单次测量时，W/H比W/A更有意义，它可以判断消瘦、生长迟缓或两者均有。
(4)BMI：同W/H一样是利用身高、体重评价儿童营养状况，其实际含义是单位面积中所含的体重值，在评价青春期超重肥胖时优于W/H，在生长发育的各个时期均可作为营养监测指标。
1.3 评价标准
体格测量的评价标准有多种，目前我国应用广泛的有WHO生长参考标准、美国CDC2000生长曲线及我国2005年九大城市儿童体格发育标准。
1.3.1 WHO生长参考标准
20世纪70年代末WHO推荐使用美国国家卫生统计中心(NCHS)生长曲线作为WHO儿童生长参考标准，简称为NCHS/WHO生长参考标准。主要测量指标包括H/A、W/A、W/H及头围。1994年WHO对体格测量标准进行了重新研究，发现NCHS/WHO生长参考标准有很大的局限性，不能客观公正反映婴幼儿期的生长发育情况、准确有效评价儿童营养状况，不能广泛应用于世界各国儿童的营养评估[9,10]。WHO于1997年至2003年对包括美国、巴西、挪威、印度、加纳以及阿曼在内的6个不同地区的国家及民族进行了多中心生长标准研究，产生的新标准于2006年4月正式投入使用，新标准除了原有的测量指标外，新增了BMI以及三头肌、肩胛下皮褶厚度百分数等指标，在评价儿童生长发育及营养状况方面更全面、更客观，是目前国际上应用最广泛的标准。
1.3.2 美国CDC2000生长曲线
美国疾病控制中心(CDC)2000年对原有的NCHS生长曲线进行了重新研究及修订，制订了新的生长曲线，即CDC2000生长曲线[13]。CDC2000生长曲线测量指标包括0～36个月婴幼儿的身长、体重及头围，2～20岁的身高、体重和BMI。与NCHS生长曲线相比，新的生长曲线延长了被研究者的年龄，由18岁延长至20岁，同时增加了P3和P97 2个百分位点及BMI指标，绘制了各年龄段测量指标百分位曲线对应的Z值曲线，更客观、全面地反映了儿童的生长发育情况[7]。但由于其研究背景为美国本土，实际应用时仍有地域限制性。
1.3.3 我国2005年九市儿童体格发育标准
我国卫生部从1975年开始每隔10年对全国9个城市的的儿童进行发育评价，制定评价儿童生长发育水平的"全国九市标准"。最新标准为首都儿科研究所于2005年制定，调查了北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、福州、广州、昆明九市及其郊区农村7岁以下138 755名健康儿童的体格发育状况，测量指标包括体重、身高(长)、坐高(顶臀长)、头围、胸围5项指标，制定了7岁以下儿童生长发育参考值。调查结果提示，与1995年相比，儿童的身高、体重、头围及胸围都有所增长，城区与郊区、性别之间存在差异。
相关研究表明，与WHO新标准相比，中国九市儿童体格发育参考值中，除了女孩体重在第97百分位略低于WHO新标准外，男、女孩体重、身高(长)在各百分位曲线上均比WHO新标准略高，男、女孩头围与WHO新标准相似。由于调查背景为我国本土儿童，2005年九市标准比WHO生长参考标准及CDC2000生长曲线更符合我国儿童实际发育情况，在评价营养状况时更能反映患儿的真实情况，但调查组儿童的年龄为0～7岁，因此7岁以上儿童的营养状况评价仍需要参考国际常用标准。
2 实验室检查
实验室检查也是评价营养状况的重要方法之一，其中血清蛋白水平是评价机体蛋白营养情况的常用指标，包括血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)及视黄醇结合蛋白(RBP)。
Alb是临床上评价蛋白营养状况最常用的生化指标之一，低白蛋白血症是评价营养不良重要指标，但其半衰期较长(20 d)，短期内蛋白质摄入不足时，机体可通过基础代谢使血中Alb维持在一定水平，因此不能发现急性期蛋白营养不良。经营养支持治疗后，短期内Alb的水平也不能迅速恢复正常，对于评价蛋白质营养状况敏感性较差。且Alb水平可受多种因素，如肾病综合征、肝细胞损害、急性大失血、严重烧伤等影响，其反映营养不良的特异性较差。
PA是一种血浆转运蛋白，是甲状腺素和视黄醇的结合蛋白，因其在电泳时在白蛋白之前，被称为前白蛋白。PA半衰期为1.9 d，体内转化率高，且在血中含量少，当短期蛋白质摄入不足时即有明显改变，在判断急性期蛋白质能量营养不良时较白蛋白敏感。
TRF由肝脏合成，与体内铁的转运密切相关，半衰期为8d，急性期改变较白蛋白灵敏，能较敏感地反映营养状况，可作为评价蛋白质-能量营养不良的指标。但在短期营养支持后血中浓度没有明显增加，作为动态监测营养状况的指标，敏感性稍差。且其浓度易受铁的影响，体内缺铁时可有明显改变，评价营养状况时特异性差。
RBP与PA一样在肝脏合成，半衰期较短(12 h)，对评价机体蛋白质水平的敏感性更高。当机体蛋白质-能量摄入不足时，RBP和PA会迅速下降，而积极营养支持后血中恢复最快的蛋白指标也是RBP和PA，作为营养评价指标较Alb及TRF更敏感、更特异，在诊断早期和亚临床营养不良方面敏感性较强，也是较理想的监测营养支持疗效的指标。
研究表明，C-反应蛋白在短期蛋白质摄入不足及营养不良时亦有明显改变，但其作为非特异性炎性反应标记物，在急性炎症期可有明显改变，在反映机体蛋白质水平方面易受多种因素干扰，特异性差。
3 营养风险筛查
营养风险是指现有的或潜在的与营养因素相关的出现不利临床结局的风险，而不是指发生营养不良的风险。目前临床上应用于成人的营养风险筛查工具较多，而儿童营养风险筛查工具少而不成熟，国际上也没有公认的统一的筛查工具，以下简单介绍国外常用的几种儿童营养风险筛查工具。
3.1 简易儿科营养风险评分工具(SPNRS)
SPNRS是2000年由Sermet-Gaudelus等[21]提出的，对296例年龄>1个月的患儿在入院后48 h内进行营养风险评估，主要内容包括体格测量、饮食情况、疾病状况、喂养相关症状(疼痛、呕吐及腹泻)等，根据评分结果分为低风险(0分)、中风险(1～2分)、高风险(≥3分)，他们认为该方法可以很好地评估患儿营养风险。但其具有繁琐、耗时多等缺点，且相关研究较少，还需进一步研究以确定其可靠性及实用性。
3.2 主观全面营养风险评价(SGNA)
Secker和Jeejeebhoy等于2007年将成人营养风险筛查工具——主观全面评价法(SGA)进行了修正，在此基础上提出了适用于儿童的SGNA。主要包括体格测量、父母身高、饮食摄人情况(摄入食物的类、量、固液比例、频次等)、消化道症状(恶心、呕吐、腹泻、纳差等)出现的频率及持续时间、生理功能状况以及皮脂肌肉消耗程度(主要根据体检和体格测量结果判断)，其中体格测量指标有身高或身长、体重、身高别体重的百分位数、年龄别体质指数、上臂围、肱三头肌皮褶厚度等，此外还有Alb、TRF等实验室检查。Secker利用上述内容首次对175例将进行胸腹手术的患儿进行了术前营养风险评估，分为轻、中、重度营养不良，并运用logistic回归处理数据，结果提示中、高度营养不良组患儿与轻度营养不良组相比，并发症发生率高，住院时间延长。SGNA能很好地将营养状况与临床预后结合起来，但其是主观评估，更符合结构性营养评估工具而非筛查工具，且有耗时多等局限性，不能快速进行营养风险筛查。
3.3 STAMP筛查工具
STAMP筛查工具于2008年由McCarthy等提出，该方法也被认为是一项比较复杂、繁琐的营养评估方法，而不是营养风险筛查工具。2012年重新对此工具进行修订后，其在风险筛查方面更加实用、灵敏和特异。内容包括身高及体重测量、膳食摄入调查及与营养相关的疾病状态(见表2)，结果分为低(0～1分)、中(2～3分)、高(4～5分)风险。研究表明，与全面营养评估相比，STAMP具有较高的特异性及灵敏性，但不同工作人员评估结果不同，专业营养师比护士的评价具有更高的营养风险。
3.4 营养状况和生长障碍筛查工具
STRONGkids筛查工具是由荷兰人Hulst等提出的，首次运用是在荷兰44所医院(其中7家教学医院和37家综合医院)，对424例31 d～17.7岁(平均年龄3.5岁)的患儿入院后即进行了详细的评估，内容包括4个方面(见表3)，根据结果分为低(0～1分)、中(2～3分)、高风险(4～5分)。结果表明62%患儿有明显营养不良风险，且高营养不良风险的患儿比低风险者身高别体重的Z值更低，发生营养不良的机率更高，住院时间更长。该方法简单、实用，且入院后即可完成，不耗时，符合目前临床工作的需要。
3.5 约克郡儿科营养不良筛查
PYMS筛查工具是Gerasimidis等[28]于2010年提出，对247例1～16岁住院患儿进行筛查，筛查分4个方面(见表4)，总分1分提示中度营养风险，≥2分则是高风险。2010年Gerasimidis等进行了多项临床验证，并将其与全面营养评估进行比较，结果证明PYMS筛查工具有很好的临床可信度和适用性。同时与STAMP和SGNA等其他筛查工具相比，其敏感性和特异性等方面更好，实用性更强，故目前认为是一种良好的儿童营养风险筛查工具。
近年来随着生活水平的提高，儿童营养不良发生率明显下降，但仍有部分患儿发生营养不良，尤其是危重患儿，由于其疾病的特殊性，营养风险及营养不良发生率较高。国外研究资料表明，PICU中有45.5%～47.1%的患儿存在营养不良，入住PICU后72 h营养不良的发生率达53%，且营养不良与危重患儿的病死率和不良预后(如机械通气时间、住院时间等)有明显相关性。
综上所述，及早进行营养评估十分必要。但目前国内外营养评估体系尚不成熟，各种方法与标准仍有许多不足，适用性、灵敏性及特异性无法得到保障。体格测量简单、无创、特异，但缺乏灵敏性；实验室检查灵敏度较高，但属于有创检查，且缺乏特异性；营养风险筛查简单、直接，但易受主观因素影响，且只能预测出不利临床结局的风险，不能准确有效评价当前营养状况。在进行临床营养评估时，还应根据实际情况选择合适的评价方法、指标及标准，必要时可联合应用两种甚至多种方法。
作者：张洁 王丽杰(审校者）
来源：国际儿科学杂志,2017,44( 4 ): 276-280.
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