近日，在2017中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，南方医科大学南方医院许顶立教授结合新近发布的《2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》讲解了急性心衰（AHF）患者中血管活性药物（主要是扩血管药物）的应用要点。
一、急性心衰概述
急性心衰已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中15%-20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。急性心衰的病因包括：慢性心衰急性加重；急性心肌坏死和（或）损伤（广泛急性心肌梗死、重症心肌炎）；急性血流动力学障碍。
《2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》有两个很好的推荐：（1）疑似急性心衰患者首先要评估有无心源性休克，如果有休克要立即给予抗休克治疗，包括药物和器械；（2）要看患者的呼吸状态，有无呼吸衰竭，及时给予通气支持。同时，还要判断产生急性心衰的病因是什么，因为不同的病因治疗的策略不同。
图1 疑似急性心衰患者的初始评估（点击图片查看高清大图）
对于急性心衰的早期治疗，欧洲指南提出了流程图。根据充血症状及外周灌注情况分为四种类型，分别给予不同的干预措施。
图2 急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估（点击图片查看高清大图）
迅速缓解急性心衰患者的症状尤为重要，其中血管活性药物是一类临床较常用的药物。
二、血管扩张剂的应用
血管扩张剂是缓解急性心力衰竭患者症状的重要治疗药物，应尽早使用。但在应用过程中应注意避免低血压的发生。
急性心衰治疗中，有4种血管扩张剂可安全、有效的用于患者的抢救。
表1 静脉内使用治疗急性心衰的血管扩张剂
表2 不同机制的血管扩张剂在急性心衰患者中的应用
三、正性肌力药物的应用
正性肌力药物仅应用于伴有低血压和/或低灌注的急性心力衰竭患者。
表3 用于治疗急性心衰的正性肌力药和升压药
表4 不同机制的正性肌力药和升压药在急性心衰患者中的应用
使用正性肌力药物时应慎重选择剂量，监测心率和血压。应警惕正性肌力药物的副作用，例如快速性心律失常、心肌缺血以及直接心肌毒性-细胞内钙超载。此外，应注意避免正性肌力药物的临床滥用——射血分数保留的心衰患者一般情况下不需使用正性肌力药物；收缩压＞120mmHg、无低灌注的AHF患者也不应使用正性肌力药物；急性心衰、血压＞180/110mmHg的患者不应使用正性肌力药物。
注：文中图表编译自《2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》。
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