喜欢心内科的快节奏，用药治疗常可立见成效。数分钟，心律失常可转复；数小时，急性心衰患者喘憋明显改善。心内科医生可以获得的成就感是其他内科医生得不到的，但心内科常用药物的高危性同样是其他专科不能相比的。用好这些药物，救人无数；错用这些药物，“杀人”无形。
肾上腺素
经典抢救药物，一看到肾上腺素，大部分医生可能就会想到心肺复苏。其实肾上腺素用途很广，常用于休克的抢救。这个药物很有效，因为心跳要停、血压维持不住的时候，肾上腺素可以带来惊喜。但这个药物也很危险，因为很容易一针毙命，用法用量十分重要。
曾接收一个支气管哮喘急性发作的年轻患者，在私立医院被推注肾上腺素后发生心跳骤停，后经过心肺复苏后心跳恢复。
肾上腺素用法大家都很清楚，一般0.2~0.5 mg皮下注射，心肺复苏时采用原液（1:1000）推注的方式。需要注意的是静脉注射时一定要慎重，还有心跳和血压的患者一定要注意稀释后再应用，可以采用泵推或稀释到500ml液体中慢慢滴注的方式。皮下或肌肉注射时一定要回抽没有回血，确认未穿刺入血管后才能推注药物。
另外，偶有对肾上腺素过敏的病例，如对其他拟交感胺类药物过敏者可能对肾上腺素过敏。
去甲肾上腺素
说过了「副肾」，来说说「正肾」。去甲肾上腺素的缩血管作用较肾上腺素强，因此静脉注射主要用于治疗低血压、抗休克。
临床应用一般采用泵推的方式比较好控制剂量，初始速度8~12 μg/min，维持量一般为2~4 μg/min，根据血压调整剂量。
过量给药时，可出现严重头痛、血压升高、心率减慢甚至抽搐，若出现上述症状应立即停药，并适当补充液体及电解质，严重者可给予酚妥拉明静脉注射治疗。
需要注意的是，注射局部要注意防止外渗，局部外渗或长时间注射会导致局部皮肤坏死。另外，长时间或大剂量应用常会导致肾血流灌注不足，临床表现为少尿，肾功能可能会迅速衰竭。
胺碘酮
胺碘酮可算是一种“广谱”抗心律失常，临床应用安全性较高。但是作为一种半衰期较长，起效较慢，作用时间较长的碘制剂，应用时还是需要小心再小心。
胺碘酮可导致速发型过敏反应，甚至过敏性休克。因此，在用药前一定要询问患者病史，特别是药敏史，对过敏性体质患者应谨慎应用；在严密的心电监护下用 5% 葡萄糖溶液稀释后应用，静脉推注时浓度不宜过高，推注速度不宜过快；一旦发生过敏反应，应立即停药，迅速抗过敏、抗休克治疗。
总是和胺碘酮打交道，越用越怕，不同患者对于药物的反应不同，起效速度和药物效应相差悬殊。对于病情并不危急的患者，可减缓用药速度，让药物逐渐蓄积到有效剂量，可以大大减少心血管不良反应。特别是对于老年、体重较轻、基础疾病复杂、同时服用其他药物的患者，用药不易过“猛”。
普罗帕酮
普罗帕酮又名心律平，也是临床上常用的抗心律失常药物，对于房性、室性的心律失常都有作用。相比较胺碘酮，普罗帕酮安全性较差，特别是对于有严重基础心脏病的患者，风险性更高。但此药较胺碘酮起效快，价格便宜，还是在临床上经常使用。
普罗帕酮静脉注射常用于终止室上性心动过速，一般应用70 mg加5%葡萄糖注射液稀释，于10 min内缓慢注射，必要时10～20 min重复一次。在推注过程中可能突然出现心率下降、心律转复。心动过缓是最常见的不良反应，可表现为窦房传导阻滞、房室传导阻滞、窦性停搏等。因此，静脉注射时一定要稀释、缓慢推注，并给予一定时间让药物起效再观察疗效，判断是否需要继续给药。
需要注意的是，有严重心脏疾病者应慎用此药，如治疗中出现窦房性或房室性传导高度阻滞时，可给予阿托品、异丙肾上腺素等药物抢救，必要时采用临时起搏器治疗。
硝普钠
硝普钠为速效血管扩张药物，常用于急性左心衰和高血压危象的救治。硝普钠在使用时起始剂量一定要小，逐渐加量，并且需要同时密切监测血压。配错浓度、算错剂量、初始剂量过大、加量过快都可能导致患者血压急剧下降，严重者可出现休克。
硝普钠是临床上使用很麻烦的一种药物：一般需要采用微量泵泵入；仅能溶解在 5%葡萄糖溶液中；需要使用避光管路避光输注，不可与其他药物混合；4~6小时需要更换新药液；不建议连续使用超过72小时，否则可能导致氰化物中毒。
氯化钾
K+对于心脏很重要，补钾是门技术活，是心内科医生的必修课。补钾过量或滴注速度快时有导致心脏停搏的危险，需谨慎用药。
补钾注意事项大家都知道，500ml液体中一般加入10%KCl 10ml（1支），严重低钾者最多加15ml（1.5支），一般2小时滴入。需要特别注意的是，严重低钾患者千万不要用葡萄糖溶液配制KCl，否则可能越补越低。先用盐水配制KCl快速纠正血钾，然后再用葡萄糖溶液配制改善细胞内低钾。血钾再低也不能过度加快补钾速度，心脏受不了。
补钾过程中应监测心电图，最好持续心电监护。虽然可以大概计算出应补钾量，但还是边补钾边复查血钾比较安全。若补钾补成高钾血症时，应立即停止补钾，使用高糖+胰岛素、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙治疗。肾功能不全、血钾过高的患者做好透析准备。
总而言之，心内科用药对心脏影响大，特别是静脉注射的药物，起效快，治疗量和致死量可能就在一线之间。给药途径、浓度、速度是最最重要的，特别是在应用不熟悉的药物时，在允许的情况下稍微慢一些，用药时密切观察、及时调整用药量可以有效减少用药风险。
参考文献：
1.心脏手术中应用胺碘酮致过敏性休克1例.广东医学，2008年6月第29卷第6期.
2.静脉注射胺碘酮致严重过敏反应1例分析.中国误诊学杂志，2010年8月第10卷第24期.
作者：刘严（清华大学玉泉医院）
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