韩雅玲
撰写 | 韩雅玲 【北方战区总医院（原沈阳军区总医院）心内科 全军心血管病研究所 】
编辑 | 邢辰
新型冠状动脉介入器械
NeoVas研究：国产完全生物可降解药物支架（DES）的临床安全性和有效性不劣于金属DES
完全生物可降解支架（BRS）是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域未来发展的方向。由笔者牵头，在全国32个中心开展的NeoVas前瞻性随机对照试验，旨在评价国产NeoVasBRS在临床中的有效性和安全性。研究共纳入560例患者，随机分为NeoVasBRS治疗组和钴铬依维莫司洗脱支架（CoCr-EES）对照组。主要终点为1年的节段内晚期管腔丢失，还包含了靶病变失败、患者水平的临床事件、支架血栓等多个次要终点。笔者应邀在2017年中国介入心脏病学大会、2017年欧洲心脏病协会（ESC）年会和2017年经导管心血管治疗学年会报告的1年随访结果显示，在血管造影节段内晚期管腔丢失的主要终点发生方面，NeoVasBRS并不劣于CoCr-EES（非劣性P＜0.0001）。两种支架在1年时的各种临床事件，例如靶病变失败、全因死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶病变再次血运重建以及支架血栓的发生率方面，差异均无统计学意义且都较低。在支架小梁内膜覆盖率和血管修复评分上，1年的光学相干断层扫描技术结果表明，NeoVasBRS优于CoCr-EES。手术后的1年血流储备分数随访结果在两组患者中相似。此外，1年内的心绞痛和运动耐力表现差异也无统计学意义。从1年随访结果来看，NeoVasBRS是安全、有效的，我们也将继续完成长期随访（长达5年），进一步评估NeoVasBRS的安全性与疗效。
BEYOND研究：国产药物球囊在治疗冠状动脉分叉病变中的安全性和有效性
在“介入无植入”理念的驱动下，药物洗脱球囊（DEB）在治疗小血管、合并糖尿病、分叉病变以及再狭窄病变方面提供了一种新选择。由笔者牵头完成的BEYOND研究，是一项前瞻性、多中心、随机对照的优效设计研究，旨在评价国产冠状动脉DEB与单纯球囊扩张相比，在治疗冠状动脉分叉狭窄病变的安全性与有效性。主要终点为9个月靶病变血管管腔直径狭窄程度。研究结果显示，与单纯球囊扩张相比，DEB能显著降低靶病变狭窄程度，并在靶病变血运重建、靶血管血运重建、靶病变失败、主要心脑血管不良事件、死亡、血栓、非致死性心肌梗死等方面均非劣于普通球囊。因此，DEB的成功研制是对PCI方法的有益补充，更多的适应证还需进一步大型随机对照临床研究证实，相信DEB作为一种新兴的治疗手段会有更广泛的临床前景。
指南更新
2017ESC ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南
欧洲心脏病学会根据新证据对2012年版ESC STEMI管理指南进行了补充和修订，新指南于2017ESC大会期间发布。主要更新内容如下：
（1）概念变化。新指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”概念，提出了“time 0”的概念，即STEMI的诊断时间，也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。另外还对首次医疗接触进行了清晰的定义，即医师、护士或其他训练有素的急救人员进行初步评估的时间点。新增不伴有冠状动脉堵塞的心肌梗死（MINOCA）章节，并将MINOCA定义为符合心肌梗死标准、但冠状动脉造影未见任何血管狭窄＞50%，且无其他临床疾病可解释的急性期症状。同时，指南给出了MINOCA诊断标准和管理流程，指出MINOCA的常见发病机制包括血管造影无法发现的破裂斑块、溃疡、侵蚀、夹层、氧供需失衡、冠状动脉内膜功能异常、心包疾病或Takotsubo综合征。新指南强调，明确发病机制对于优化治疗和改善预后具有重要作用，推荐对患者进行侵入性或非侵入性检查来辅助诊断并指导治疗。
（2）优化STEMI患者的救治流程。新指南强调，应在首次医疗接触的10 min内获取患者心电图、做出STEMI的诊断，然后以此为“time 0”。若患者在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计能在120 min内完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90 min内完成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间超过120 min，则首选溶栓策略，从“STEMI诊断”到应用溶栓剂最长时间延迟为10 min。若患者在可行PCI的医院，则应力争在60 min内完成再灌注（导丝通过）。值得强调的是，新指南建议在无PCI能力医院救治的患者在进行溶栓治疗后，尽快转至PCI医院评估再灌注情况。如血管未再通，应在60～90 min内行补救PCI；如已再通，则应在2～24 h内行常规造影，酌情予以PCI治疗。
（3）明确直接PCI常规开通梗死相关动脉（IRA）的时间窗。在确诊后0～12 h内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应开通IRA（Ⅰ类推荐）；发病超过12 h的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（Ⅰ，C）；症状发作后就诊延迟但发作时间在12～48 h的患者，可考虑常规直接PCI（Ⅱa，B）；症状发作时间＞48 h的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（Ⅲ，A）。
（4）与2012版指南相比，新指南的推荐变化包括：基于MATRIX研究，将直接PCI时选择桡动脉入路由Ⅱa类推荐提升为Ⅰ类推荐；基于EXAMINATION、COMFORTABLE-AMI 、NORSTENT研究，将PCI时选择药物涂层支架由Ⅱa类推荐提升为Ⅰ类推荐；基于PRAMI、DANAMI-3-PRIMULTI 、CVLPRIT、Compare-Acute研究，将合并多支血管病变时选择完全血运重建策略由Ⅲ类推荐提升为Ⅱa类推荐；基于TOTAL和TASTE研究，将常规血栓抽吸由Ⅱa类推荐降低为Ⅲ类推荐；基于MATRIX和HEAT-PPCI研究，将使用比伐卢定抗凝治疗由Ⅰ类推荐降低为Ⅱa类推荐（与2014年ESC心肌血运重建指南推荐相同）；基于ATOLL研究和一项荟萃分析，将使用依诺肝素抗凝治疗由Ⅱb类推荐提升为Ⅱa类推荐；基于一些小型研究和观察性数据，将早期出院由Ⅱb类推荐提升为Ⅱa类推荐；基于AVOID和DETO2X研究，将患者常规吸氧的最低氧饱和度从95%降至90%，仍维持Ⅰ类推荐；基于STREAM研究，年龄≥75岁的患者溶栓药物替奈普酶的剂量减半。
（5）与2012版指南相比，新指南中新的推荐包括：①新增Ⅱa类推荐：基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者应用了大剂量他汀类药物而低密度脂蛋白胆固醇仍然＞1.8 mmol/L（70mg/dl），则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗；基于目前专家意见，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。②新增Ⅱb类推荐：基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12抑制剂，可给予坎格瑞洛；基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，48 h后若拟行PCI，可更换为更强效的P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）；基于PEGASUSTIMI 54研究，缺血风险高危的患者替格瑞洛治疗可延长至36个月；基于FOCUS研究，可使用复方制剂（如阿司匹林、辛伐他汀、雷米普利复方片剂）增加患者的药物依从性。③新增Ⅲ类推荐：基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐采用延迟PCI策略。
2017ESC冠状动脉疾病双联抗血小板治疗（DAPT）指南
2017年ESC大会期间，欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会共同编写发布了《2017 ESC冠心病患者冠状动脉疾病DAPT指南》。新版指南按时间轴列出了自1996年以来38项具有里程碑式意义的DAPT研究，指出DAPT是心血管病药物治疗领域证据最坚实的策略之一。其中，由笔者牵头我国32家中心参与完成的I LOVE IT 2 DAPT亚组研究被列入。主要更新内容如下：
（1）DAPT获益与风险评估。推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统评估风险/获益，确定DAPT疗程。
（2）P2Y 12抑制剂的药物选择和初始给药时机。新指南建议 ， 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征（ACS）患者优选新型P2Y12抑制剂；溶栓、稳定性冠心病、联合抗凝以及存在新型P2Y12抑制剂禁忌证的患者首选氯吡格雷；在给药时机方面，PCI前P2Y12抑制剂的“预治疗”提高为Ⅰ类推荐。
（3）新指南强调，DAPT的疗程应当由患者的缺血与出血风险的个体化评估来指导。对于ACS患者，无论采用何种血运重建的方式（药物治疗、PCI或冠状动脉旁路移植术），默认DAPT疗程应为12个月；高出血风险的患者应考虑6个月的DAPT，在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可考虑超过12个月的治疗；对于行PCI的稳定性冠心病患者，默认DAPT的疗程应为6个月；对高出血风险的患者应考虑3个月，甚至1个月的DAPT；可耐受DAPT且无出血并发症的稳定性冠心病患者可以考虑超过12个月的治疗。
（4）P2Y12抑制剂间的转换策略。直接PCI时，由氯吡格雷转换为替格瑞洛时，不考虑氯吡格雷服用时间和剂量，给予替格瑞洛180 mg；由替格瑞洛转换为氯吡格雷时，在服用替格瑞洛24 h后给予氯吡格雷600 mg。择期PCI时，由氯吡格雷转换为替格瑞洛时，在服用氯吡格雷24 h后，给予替格瑞洛90 mg每日两次，由替格瑞洛转换为氯吡格雷时，在服用替格瑞洛24 h后给予氯吡格雷600 mg。
（5）在抗凝的基础上进行DAPT会使出血风险增加2～3倍。新指南建议，应重新评估患者口服抗凝的适应证，且在明确适应证（例如心房颤动、机械瓣或近期复发深静脉血栓或肺栓塞）之后继续抗凝。三联抗栓（DAPT联合口服抗凝）疗程应限制在6个月以内，或根据患者出血和缺血风险评估结果，在出院时取消三联治疗。
（6）PCI后择期非心脏手术的DAPT管理。对于择期手术患者还应坚持使用阿司匹林，外科手术前应停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3 d停用，氯吡格雷应在术前至少5 d停用，普拉格雷应在术前至少7 d停用。
（7）无论是男性或女性、有或无糖尿病，指南均推荐采用相似的DAPT治疗模式和疗程。
（8）降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理。经桡动脉而非股动脉手术可降低出血风险；对接受DAPT的患者，推荐日剂量75～100 mg的阿司匹林，联用质子泵抑制剂，不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗。对于轻微出血（任何无需药物干预或需进一步评估的出血），应坚持DAPT；对于小出血（任何需要医疗处理但无需住院治疗的出血），也应在坚持DAPT的同时考虑联合质子泵抑制剂治疗；对于中度出血（任何出血导致血红蛋白丢失＞3 g/dl和/或需要住院、血流动力学稳定、出血不会快速进展），对原使用DAPT的患者可考虑单独使用P2Y12抑制剂，对原三联疗法患者则考虑使用氯吡格雷联合抗凝药；对于严重出血和危及生命的出血，则应立即停用抗栓药物，并在出血停止后再进行评估，再次用药应优选P2Y12抑制剂。
小结
总之，2017年国内外冠心病介入治疗领域成绩斐然。在PCI手术策略、抗凝抗血小板治疗方法、新型冠状动脉介入器械的研发，以及冠心病介入治疗相关指南更新等方面均取得了重大进展。但是，我们也要保持清醒，该领域目前还存在许多问题亟待解决。我们呼吁加强多学科密切合作，开展基于中国人群的多中心临床研究，获得新药械、新策略的循证证据，全面提升冠心病防治的整体水平，进一步造福于广大冠心病患者。
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