► 马壮
撰写 | 韩雅玲 【北方战区总医院（原沈阳军区总医院）心内科 全军心血管病研究所 】
编辑 | 邢辰
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见的严重危害人类健康和生命的重要疾病。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。2017年恰逢世界PCI开展40周年，及中华医学会心血管病学分会成立40周年纪念，我国乃至国际上大型学术会议相继以自己的方式对这个意义非凡的年份进行了纪念。2017年中，PCI领域的大量循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新，体现了国内外对本领域研究和认识的不断深入。本期我报邀请原沈阳军区总医院韩雅玲院士对2017年冠心病介入进展进行点评。
心肌血运重建策略的新证据
1.EXCEL-QOL研究：左主干病变患者术后生命质量分析
EXCEL研究3年随访结果发现，对于SYNTAX评分≤32分的左主干病变患者，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）均可行，PCI甚至是优选疗法。2017年经导管心血管治疗学会（TCT）年会上公布的EXCEL-QOL亚组研究，比较了行PCI或CABG对左主干病变患者生命质量的影响，并进一步探讨其是否受时间推移和患者特征的影响。EXCEL-QOL亚组研究从EXCEL研究的1905例患者中随机选择1800例，随机分为PCI组（892例）和CABG组（896例）。运用多种问卷从多维度（心绞痛发生频率、呼吸困难、抑郁症状等方面）对患者的健康状态进行评估，包括西雅图心绞痛量表、Rose呼吸暂停量表、12项健康调查问卷和患者健康问卷，对患者基线、1个月、12个月以及36个月生命质量进行分析。1个月时的数据显示，与CABG相比，经PCI置入XIENCE支架治疗的患者，心绞痛发作频率、呼吸困难症状以及临床抑郁症状明显减少；12个月时的数据证实，PCI与CABG间的差距大幅缩小；36个月时，两者的疗效相似。这些发现在糖尿病、治疗前频繁胸痛的患者和年龄≥75岁以上人群中结果一致。EXCEL-QOL研究为左主干PCI提供了更有价值的视角，说明PCI的微创性为左主干病变患者带来了更好的生命质量改善，其结果可能具有使“实践转向”的里程碑意义。
2.DECISION-CTO和EURO-CTO研究：慢性完全闭塞病变治疗策略
在2017年3月美国心脏病学会（ACC）年会上，韩国Seung-Jung Park教授公布了DECISION-CTO研究3年结果，提示慢性完全闭塞（CTO）病变经PCI治疗后，并未得到优于药物保守治疗的3年临床事件结果，这引起了关于CTO是否需要介入干预的热烈讨论。稍后在2017年5月欧洲血运重建大会（EuroPCR大会）上，德国Gerald S. Werner教授公布了EURO-CTO研究的3年结果，提示CTO病变经介入治疗后，患者生命质量及心绞痛症状明显改善。这两项研究提示的不同结果，使得有关CTO病变治疗方法的讨论更为热烈。
DECISION-CTO研究旨在比较理想的药物治疗（OMT）与药物支架治疗（DES）+OMT对于CTO患者远期结果的影响。计划在亚洲的19个中心入选1284例患者，主要终点为3年全因死亡、心肌梗死、卒中和再次血运重建的复合终点。PCI须在患者入组30 d内完成，失败后可在30 d内再次尝试。但由于入组缓慢，研究最终纳入798例患者。3年随访结果显示，OMT组主要终点事件发生率为19.6%，PCI+OMT组发生率为20.6%（非劣性P=0.008），两组在全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建的发生率上差异均无统计学意义，且包括心绞痛相关问卷在内的生命质量评分亦未见明显差异，提示OMT作为初始治疗CTO病变的策略并不劣于PCI+OMT。但是，该研究达到3年随访的患者数量尚不足入选患者的50%，且符合方案集数据并未达到非劣性，使人们对研究结论产生一定质疑。
EURO-CTO研究于2012—2015年纳入了26个中心的407例CTO患者，以2∶1的比例随机分为PCI+OMT组和OMT组，主要有效性终点为12个月时的健康状况。该研究是首个以患者健康状况为研究终点，对比PCI+OMT与OMT对CTO患者疗效的随机对照试验。随访1年发现，PCI+OMT组和OMT组的主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率相似（5.2%与6.7%，P=0.52）。PCI+OMT组手术成功率达到86.3%，手术并发症风险更低（2.9%）。西雅图心绞痛量表评估显示，PCI+OMT组患者的心绞痛症状得到显著改善，有关健康状况的其他子量表指标也有所改善，但差异无统计学意义。加拿大心血管病学会心绞痛分级量表评分同样显示，PCI+OMT组患者的心绞痛状况得到大幅改善。因此得出结论，PCI+OMT能显著改善术后12个月的生命质量和心绞痛症状，围术期并发症低，且1年MACCE与OMT相当。
目前CTO的治疗策略仍然存在争议，研究证据并不充分，无论是DECISION-CTO研究还是EURO-CTO研究。虽然研究存在缺陷，但均为CTO治疗领域提供了证据。DECISION-CTO研究主要应用的是第一代支架，而且未对患者的左心功能进行评估，而EUROCTO研究在应用了新支架的同时进行了左心功能的评估，且为主要终点，更能全面反映CTO患者PCI+OMT后的生命质量。CTO治疗研究的主要难点在于入选艰难、周期长，且易受技术水平、介入材料更新、腔内影像技术发展等多种因素影响。应继续开展更大样本、多中心、随机对照、新一代DES的更长期研究，以解决CTO治疗的争议。
3.DKCRUSH V研究：无保护左主干真性分叉病变的介入治疗
冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化容易累积的部位，尽管介入器械在不断改进，分叉病变仍然是PCI领域的一个挑战，其治疗策略尚没有统一定论。陈绍良教授发明了DK-CRUSH技术，并开展了一系列研究来验证DK-CRUSH技术治疗真性分叉病变的安全性和有效性。2017年TCT年会上陈绍良教授公布了DKCRUSH V研究的结果。该研究比较了DK-CRUSH技术与必要时分支支架术（PS）治疗左主干末端真性分叉病变患者的临床有效性及安全性。研究入选了5个国家26个中心的482例患者，主要终点为12个月靶病变失败（TLF），包括心原性死亡、靶血管心肌梗死（TV-MI）或靶病变再次血运重建（TVR）在内的复合终点。其主要结果显示，DK-CRUSH组12个月主要终点事件发生率为5.0%，而PS组高达10.7%（HR=0.46，95%CI0.23～0.91，P=0.022）。这主要是由于，与DK-CRUSH组相比，PS组TV-MI和TVR显著增加。同时，预设的亚组分析结果和总体一致，其中，在复杂左主干分叉病变的亚组人群中，DK-CRUSH技术较PS能更有效地降低TLF发生率62%（HR=0.38，95%CI0.15～0.97）；根据NERS评分（New Risk Stratification评分）将患者分组后发现，相对于NERS评分＜19分的低危亚组，NERS评分≥19分的高危亚组采用DK-CRUSH技术获益更多（HR=0.26，95%CI0.07～0.93）。DKCRUSH-V临床研究结果的发布，无疑给广大心内科临床医师在治疗左主干分叉病变方面提供了更多的证据。
4.CULPRIT-SHOCK研究：心原性休克伴多支血管病变PCI策略的选择
绝大多数急性心肌梗死合并心原性休克患者同时存在多支血管病变，PCI时是否应立即处理非罪犯血管一直存在争议。2017年欧洲心脏病协会（ESC）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南推荐合并心原性休克的STEMI患者可考虑对非梗死相关动脉（nonIRA）行紧急PCI（Ⅱa，C）。2015年ACC对STEMI指南进行更新，也将合并血流动力学不稳定的STEMI患者的非梗死相关动脉紧急PCI的推荐等级由ⅢB升至ⅡbB。因为相关研究的病例数较少，不同研究之间实施PCI的病变标准也并不统一，所以结论难以令人信服。
2017年TCT大会最新公布的CULPRITSHOCK研究，是第一项针对此类患者的前瞻性、国际多中心、随机、对照及非盲法的研究。该研究共纳入合并有心原性休克的急性心肌梗死患者（STEMI占62%）706例，分为同期PCI组（在对梗死相关血管实施直接PCI的同时处理non-IRA）和择期PCI组（在对梗死相关血管直接PCI的急性期之后，先评估患者的剩余心肌缺血风险，再根据评估结果，决定是否对non-IRA实施治疗）。研究的主要终点为30 d内的全因死亡，或需行肾脏替代治疗的肾衰竭的比例。安全性指标包括出血事件和卒中。结果显示，择期PCI组的30 d主要终点发生率显著低于同期PCI组（45.9%与55.4%，P=0.01）。进一步分析显示，择期PCI组的病死率显著低于同期PCI组（43.3%与51.6%，P=0.03），择期PCI组的肾脏替代治疗发生率也低于同期PCI组（11.6%与16.4%，相对风险为0.71，P=0.07），但差异无统计学意义。而两组间的心肌再梗死发生率、心力衰竭再住院率、出血事件及卒中发生率差异均无统计学意义。该研究为目前最大规模的欧洲多中心急性心肌梗死合并心原性休克的随机对照试验，其结果挑战了目前的指南推荐。
未完待续：与PCI相关的药物治疗
来源：《中华医学信息导报》2018年第2期
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