开放性骨折指骨折断端或骨折血肿与外界环境相通的骨折。儿童开放性骨折约占儿童骨折的2%。骨折复位与固定是治疗儿童开放性骨折的中心环节。骨折复位固定可促进骨折愈合、减少疼痛、保护周围软组织、避免血管神经的二次损伤、激发生长潜能等。由于儿童骨质在很多方面不同于成人：①微型体系结构（骨孔隙率高、骨膜厚、干骺端骨皮质薄）及机械性能（胶原骨质比低）决定儿童未成熟骨较成人骨在拉伸及压缩性上均较弱；②厚而活跃的骨膜为骨折稳定及愈合提供强有力的保证；③活跃的骨膜及巨大的生长潜力使得骨塑形能力更强；④骨折愈合快，软组织感染率低，血管神经修复力强；⑤骨骺损伤可导致骨生长畸形或障碍。所以，儿童开放性骨折即使损伤部位的骨质碎裂较重甚至骨质缺失，在可靠的复位及固定后周围活跃的骨膜仍可促进骨的生长及修复。
骨折固定方式的选择，取决于骨折的类型、位置（关节、干骺端或骨干）及软组织损伤，污染情况及患者的生理状况。对于儿童开放性骨折治疗方法的选择一直存在争议。选择外固定或内固定，常为临床医师遇到儿童开放性骨折时的两难选择。以往在开放性骨折的治疗中，选择内固定曾为禁忌。因内固定方式需广泛剥离骨膜以及内置物本身的异物刺激增加感染机会，甚至可能造成骨髓炎。外固定架具有创伤小，不干扰骨膜，不易引起感染，便于创面处理等优点，常为首选。尽管儿童开放性骨折骨不连发生率低，但骨折畸形愈合、固定不牢靠、针道感染、行动不便和护理困难等仍是外固定支架治疗中的缺点。近年来，随着封闭负压引流技术（VSD）在儿童开放性骨折中的应用越来越广泛，成为伤口闭合及软组织修复的新选择，以及皮瓣转移的熟练应用、手术条件逐渐改善、清创技术日益提高和抗生素合理使用，使得接骨板或髓内针等内固定方式也逐渐成为治疗儿童开放性骨折的选择。Edward认为开放性骨折使用内固定能达到骨折断端的稳定，可以提高白细胞等防御细胞的吞噬功能，改善血液循环，有利于软组织的修复和降低感染率。
下肢
胫骨开放性骨折在儿童开放性骨折中最为常见，GustiloI型开放性胫骨骨折因其稳定性较好，可采用石膏绷带固定，同时应适当留有供伤口护理的空间；II型及III型开放性胫骨骨折则需采用更加激进的外固定或内固定方式。长期以来，对于严重的开放性粉碎性骨折、节段性骨缺损、生理状态不佳的II型及III型患儿，单侧、双侧或环型外固定支架一直作为首选，但骨延迟愈合、不愈合等并发症的发生率较高（50%~66%），且骨折愈合时间较弹性髓内钉长。随着外固定支架的改进，如环形、半环形外固定具有固定稳定、术后可调节力线等优点，可用于治疗复杂的开放性骨折。
Monsell对环型外固定支架治疗儿童开放性胫骨骨折进行统计分析，发现该外固定支架稳定性能好，患儿在骨折固定后即可活动膝、踝关节甚至负重；平均支架去除时间为16周（12~21周），骨折愈合平均畸形率为冠状面0°~1.5°，矢状面0°~2°，冠状面移位1.1mm，矢状面移位0.5mm，相较于其他骨折固定方式，该方法愈合时间短，治疗效果佳。弹性髓内钉髓内固定技术主要通过两根髓内钉在长骨髓腔内相互交叉产生应力维持骨折稳定，已成为长骨骨干开放性骨折的首选。它从
长骨一端远离骨折线处穿入，避免对周围软组织的二次损伤及针道获得性感染，同时其固体实心结构避免了感染死腔的形成，操作安全性强，感染率低，愈合时间短，关节僵硬发生率低、住院时间短、价格低廉，已逐渐成为I型及II型儿童开放性胫骨、股骨骨折的最佳选择。赵巍等使用锁定钢板作为外固定支架治疗小儿胫骨开放性骨折，认为锁定钢板作为外固定支架具有以下优点：相对常规外固定支架更为轻巧，可以在较小的范围内置入更多的螺钉；锁定钢板的螺钉在钢板上的结构锁定，较常规外固定的夹钳固定更为可靠；锁定钢板更贴近小腿皮肤，对患儿早期带架行走影响小。研究显示经接骨板固定的患儿影像学愈合时间（4.2个月）较髓内钉（4.7个月）早，治疗效果好，且骨不连、双下肢不等长、固定物突出处疼痛等并发症发生率（14%）亦较髓内钉（48%）明显减少。GustiloI型及II型儿童开放性胫骨、股骨骨折经恰当的固定后治疗效果好，III型骨折的最适固定方案及治疗效果仍有待考究。
Mooney将在成人中普遍接受的“骨折损伤控制”技术应用于儿童III型开放性股骨骨折，在伤口污染较重、软组织损伤广泛及医疗状况不佳而难以确定最适骨折固定方式时，先用肌肉下跨越骨折线的长形接骨板暂行固定，等待手术时机。该技术可有效保证骨折早期的稳定，促进骨折周围软组织修复，对后期骨折的严格固定、骨折愈合及减少并发症的发生有重要的临床意义。
骨盆
骨盆开放性骨折因其常合并血管、直肠及会阴部损伤，并发症多，多属于GustiloIII型，死亡率高达10%。儿童骨盆发育未成熟，骨、软骨及关节同成人存在的微结构及大体解剖差异使得其抗压性强，对外力具有更大的缓冲作用，故骨折发生在骨与软骨连接处多于骨盆本身骨质结构，且50%的儿童开放性骨盆骨折为单侧骨盆上部分支骨折。患儿一旦确定为骨盆开放性骨折，立即对骨盆进行外固定至关重要，可有效稳定骨盆，防止骨盆生长畸形及骨不连的发生。常见的外固定方法有外固定支架及骨盆C形环固定。前者为在双侧髂嵴穿入2~3根固定钉后在身体前方连接各种固定装置，若合并髋臼骨折，亦可将固定钉穿入髋臼上方，但该方法影响患儿腹部的观察及护理。后者因其经皮固定骨盆环后部，整个C形环可围绕固定针向头侧及尾侧旋转，故不存在此种弊端。严重的儿童开放性骨盆骨折病例，因外固定不能够保证足够的骨盆稳定性，结合骨盆后部损伤情况，需内固定的辅助。
上肢
儿童前臂开放性骨折以Gustilo分型I型居多（约78.0%），II型（约18.2%）及III型（约3.8%）较少见。以往对儿童I型前臂开放性骨折的手术治疗存在争议，Christopher等对45名4~17岁儿童进行治疗并连续随访，认为I型前臂开放性骨折因其骨折类型较简单、稳定性好，软组织损伤较轻，且儿童损伤部位血管化程度较成人高，使得自身免疫系统及抗生素效果得到及时发挥，故早期及时按需给予相应剂量的抗生素，随后急诊清创缝合创口并闭合复位骨折，仅需医用夹板或石膏外固定，连续3d给予抗生素，确定无急性并发症后即可出院。这种闭合复位外固定联合抗生素使用的治疗方案是安全且有效的。而儿童II型及III型的前臂开放性骨折，髓内针固定为首选，为骨折后尺桡骨的稳定提供充足保证。
Kumar等报道1例12岁男孩因坠落伤导致前臂开放性骨折合并肘关节脱位，同时伴有桡骨中段300px骨折段完全脱离，实为罕见。该患儿虽损伤严重，但经皮肤穿入2.5mm克氏针作髓内针分别穿入髓腔固定尺桡骨骨折处4个月后，随访发现尺桡骨骨折处重新塑形良好且前臂活动无受限。
尽管肱骨髁上骨折是儿童最常见的肱骨骨折，而开放性肱骨髁上骨折却鲜有报道。Nicholas等对1297名儿童进行回顾性分析，发现以8岁为界，大年龄儿童较年幼儿童更容易发生开放性肱骨髁上骨折。
由于肘关节解剖较复杂，儿童开放性肱骨髁上骨折常常合并有血管神经损伤，但因肘关节血运丰富，且儿童生长潜力巨大，故骨折愈合及功能恢复同闭合性肱骨髁上骨折无明显差异，预后优于成人。对于GartlandI及II型开放性肱骨髁上骨折，因骨折无移位或不全移位，可采用皮牵引治疗或骨折闭合复位加石膏固定；III型开放性肱骨髁上骨折经皮克氏针固定为首选，若伴有血管神经损伤，则需骨折切开复位并交叉克氏针固定。切开复位伴经皮交叉克氏针固定虽然在稳定性、治疗效果及并发症发生率等方面同闭合复位经皮穿针无显著差异，但因其对儿童侵袭性较大，故不作为首选。针对儿童开放性肱骨髁上骨折因软组织肿胀使得传统经皮克氏针固定较困难且易损伤肘关节周围血管神经等弊端，Slongo提出一种新型手术方法—桡侧外固定儿童肱骨髁上骨折闭合术式，即在肱骨远端骨折段桡侧平行干骺端固定一根Schanz针，用于荧光定位肱骨小头，随后在垂直肱骨干的矢状面骨折端近侧固定第二根Schanz针。
通过调整这两根Schanz针在冠状面及横断面平行，骨折可达到解剖复位，同时骨折解剖复位的程度可经荧光控制判断并做出临床评估，一旦确定骨折解剖复位即可用克氏针交叉固定。这种方法可以加强骨折解剖复位的稳定性，防止内侧柱塌陷，生长畸形率减少，功能恢复得到保证。
开放性肱骨近端骨折临床罕见。较轻的GustiloI型开放性肱骨近端骨折，因其稳定性较高且肱骨近端骨质重塑潜力大，可将肩关节内收并肘关节屈曲90°呈功能位，悬吊前臂或三维绷带固定法固定肩关节。需要注意的是无需固定手部，且绷带需松紧适当，不可过松使骨折部位有移位空间，亦不可过紧影响胸廓呼吸或导致疼痛。对于II型及III型的肱骨近端开放性骨折，软组织损伤较重且周围肌肉牵拉致骨折移位较明显者，逆行弹性稳定髓内针因具有良好的稳定性且创伤小作为首选，配合肩关节外展支架更能保证骨折固定稳固，促进骨折愈合。条件不允许时可行经皮穿针固定骨折部位，肩关节切开复位因对患儿创伤较大且外形不美观一般不提倡。
手及足
儿童手足开放性外伤常常伴随着骨折。儿童开放性跟骨骨折无移位者多采用非手术治疗，开放性跟骨骨折距下关节内移位型有手术指证。儿童跟骨骨折切开复位内固定术与成人术式基本相同，但应注意避免跟骨结节骨骺损伤。手术方法主要包括跗骨窦入路或跟骨外侧“L”形入路，牵拉跟骨结节并恢复跟骨长度和高度，撬拨复位塌陷的距下关节面，对跟骨内骨缺损较多者可予以植骨，复位满意后置入内固定物。Yu等对8例（9足）儿童跟骨关节内移位型骨折行切开复位钢板内固定治疗，平均随访47.4个月（21～72个月）后显示Böhler角和Gissane角均较术前显著改善，差异均有统计学意义，术后平均AO⁃FAS足与踝关节评分为65.2分（53～68分），仅1足出现皮缘局部坏死；因此认为切开复位钢板内固定治疗儿童跟骨关节内移位型骨折不仅可取得良好临床疗效，且并发症少。
年幼儿童手部开放性骨折最容易发生在远节指骨，而年长儿童因娱乐性体育运动常累及第2及第5指近节指骨。骨折以GustiloI型及II型多见，故以闭合复位经皮克氏针固定为首选；若未达到复位标准，则可在骨折端穿入一根克氏针作为辅助“操纵杆”，实行经皮骨折复位克氏针内固定术；III型开放性骨折因骨折移位明显且软组织损伤严重，常需切开复位伴克氏针固定以取得良好的治疗效果。足部开放性跖、趾骨折同手部大体相同，骨折以克氏针固定为主，预后良好。
综上所述，对于近关节开放性长骨骨折，一般采用克氏针或外固定支架固定；对上肢开放性骨干骨折，多采用髓内针或接骨板固定；对下肢开放性骨干骨折，可采用髓内钉、接骨板及外固定支架固定。但对于GustiloIII型下肢骨折的最适固定方案及治疗效果仍有待考究。对污染严重、伴明显骨缺损、多节段开放性骨折（GustiloIIIB、IIIC型），外固定支架固定仍为优先选择。值得注意的是，无论采用哪种固定方式，均必须保证固定物有良好的软组织覆盖。儿童开放性骨折选择最佳的固定方式需结合临床具体情况，尚无一种理想的固定方式适合所有的开放性骨折。对于儿童开放性骨折而言，由于其骨的可塑性强，往往良好的软组织覆盖比选择固定方式更为重要。选择合适的固定方式，具体的手术方案需结合患儿年龄、生理状况、伤口污染程度、骨折部位及严重程度，同时也需结合医师的临床经验以及医师的操作熟练程度。
作者：南京医科大学附属南京儿童医院骨科 孙祥水
来源：中国矫形外科杂志2017年4月第25卷第8期
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