系统性硬化症（SSc）又称硬皮病，是以皮肤或(和)内脏结缔组织局限性或弥漫性纤维化为主要特征的一种自身免疫性疾病。90％的SSc患者存在雷诺现象。
雷诺现象早期肢端皮肤出现水肿、硬化、萎缩，手指绷紧，皮下组织减少，长期慢性指（趾）端缺血并发溃疡和瘢痕，甚至可发生指端坏死、溶解等。50％以上的 SSc 患者表现有肢端溃疡，随着病情进展，肢端溃疡极易发生肢端坏死，严重影响患者的心理以及生活质量。SSc肢端溃疡的治疗对临床医生来说是个重要的难题。本文主要介绍 SSc 肢端溃疡的治疗进展。
1. 非药物治疗
SSc伴有肢端溃疡的患者一定要保持患肢温暖，避免吸烟等导致血管收缩的因素。国外有学者使用含有重组人血小板生长因子凝胶外敷患处治疗SSc深溃疡的案例。
1.1 护理 ：肢端溃疡极易发生肢端坏疽，除了SSc的治疗，肢端溃疡的护理也很重要，如若不积极治疗护理，持续时间过长可发生重度肢体坏疽，严重影响患者的生活质量。湿性坏疽：坏死组织含水分较多，故腐败菌感染严重。组织坏死腐败所产生的毒性产物及细菌毒素被吸收后,可引起全身中毒症状，重者发生中毒性休克而死亡。护理方面可参考以下几方面：1.5％过氧化氢溶液100ml加40％普鲁卡因40mg冲洗伤口，操作者戴一次性无菌手套挤压坏疽周围组织使脓性分泌物排出、排净；留取脓性分泌物做培养，根据培养结果予全身对症用药；局部用生理盐水100ml将伤口冲洗干净，用烤灯照射伤口20min，使得伤口干燥；予溃疡油纱覆盖伤口，如有窦道应予溃疡油纱填塞后外敷无菌纱布。干性坏疽：坏死组织的水分少、干燥，肢端病变部位干固皱缩，呈黑褐色，腐败菌感染机率小。护理方便可以参考以下方面：肢端予保暖措施；烤灯3 次/d保持局部干燥，避免接触水；碘伏外涂预防感染 ；每日定时挤压坏疽周围组织观察有无分泌物及疼痛 , 等待坏疽部位的自行脱落。
1.2 理疗：比如合理的肢体活动、组织按摩、淋巴按摩等可以起到促进血液流动、加快新陈代谢从而改善病情的作用。国外学者采用高压氧疗（2.4ATA）30次治疗SSc患者顽固肢端溃疡取得良好疗效。
2. 药物治疗
2.1钙离子通道拮抗剂（CCB）及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：CCB 如硝苯地平、ACEI 如依那普利等曾被证实在减轻雷诺症状、增加心肌灌注方面效果显著，但目前尚无临床研究表明这两类药物对于治疗及预防 SSc 肢端溃疡方面有利。
2.2 伊洛前列素：是一种人工合成的前列环素类似物。具有以下药理学作用：抑制血小板聚集、血小板黏附及其释放反应；扩张小动脉与小静脉；增加毛细血管密度以及降低微循环中存在的炎症介质如5-羟色胺或组胺所导致的血管通透性增加；促进内源性纤溶活性。依洛前列素及同类药物可用于严重的SSc雷诺现象治疗。一项随机双盲临床试验指出静脉使用伊洛前列腺素可降低患者雷诺现象的发作频率和严重性、促进肢端溃疡的愈合（皮损评分降低百分比：伊洛前列素组-6.71比安慰剂组9.17）及预防新发溃疡的形成（新发溃疡患者比例：伊洛前列素组25％比安慰剂组32.8％）。但目前尚无充分证据表明口服依洛前列素对治疗指端溃疡有效。另一种前列环素衍生物口服制剂为贝前列素钠，国外一项临床研究表明贝前列素钠可以预防SSc新发溃疡的产生（新发溃疡患者比例：前列素钠 48.1％比安慰剂组58.8％），但仍需大样本临床试验证实。
2.2 内皮受体拮抗剂：内皮素是一种作用强烈的血管收缩剂，并且能刺激平滑肌细胞增殖及纤维化。波生坦是口服制剂的内皮受体拮抗剂。国外两项大规模随机安慰剂对照研究发现波生坦可以预防SSc肢端溃疡的新生，但对于肢端溃疡的疗效与安慰剂组无统计学差异。其他内皮受体拮抗剂如艾利生坦，目前主要应用于肺动脉高压的治疗，尚无充分证据证实其治疗 SSc 肢端溃疡有效。
2.3 磷酸二酯酶5抑制剂：磷酸二酯酶5抑制剂通过提高内源性NO水平而导致血管舒张，其主要代表药物为西地那非、他达那非。已有研究表明西地那非能减轻SSc患者雷诺现象，促进肢端溃疡的愈合（6例慢性肢端溃疡患者使用西地那非治疗后均达到全部或部分缓解）。他达那非同样能减轻SSc 患者雷诺现象，促进肢端溃疡愈合（溃疡愈合率：他达那非组100％比安慰剂组 23％），但二者均缺乏大样本随机双盲安慰剂对照试验证实其疗效。
2.4 其他药物：局部使用维生素E可加速SSc患者肢端溃疡愈合时间（维生素E组13.22±2.72周比安慰剂组20.94±3.65周）；口服阿托伐他汀可以预防新发溃疡的产生（新发溃疡数/患者：阿托伐他汀组1.6比安慰剂组2.5），但目前仍缺乏大样本的临床研究。至于阿司匹林、潘生丁、低分子肝素、哌唑嗪、5-羟色胺受体抑制剂、乙酰半胱氨酸、利妥昔单抗、英夫利西单抗等，目前尚无充分证据证实其对SSc 肢端溃疡治疗有效。
3. 外科治疗
外科手术可用于对药物治疗疗效差的顽固性肢端溃疡，包括显微镜下血管再生术，指动脉再造术，指交感神经切除术 , 可明显减轻患者肢端疼痛，促进溃疡愈合，预防新生溃疡，中国目前开展较少。
4. 其他
国外学者研究表明造血干细胞移植治疗，对降低 SSc 患者死亡率、缓解症状有帮助；孙凌云教授曾经成功用脐带间充质干细胞移植治疗难治性SSc患者1例，其确切疗效及副反应有待进一步证实。
综上所述，虽然治疗SSc肢端溃疡的药物种类繁多，但疗效不尽人意。无论如何，SSc应当早期发现、早期治疗，延缓疾病进程，提高患者生活质量。
作者：复旦大学附属华山医院 万伟国 程青青
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