早期初始联合用药在糖尿病治疗中更具优势，对于基线HbA1c较高的初治患者直接开始联合治疗，可帮助患者血糖尽早达标，减少糖尿病及糖尿病并发症的发生发展，为患者带来更多远期获益！
作者丨解放军总医院 杜锦教授
来源丨医学界内分泌频道
最新版国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，中国糖尿病患者已逾1.14亿。2017年发表的最新中国糖尿病流行病学调查则显示，中国糖尿病患者血糖达标率不足50%，影响患者达标率的因素众多，其中早期联合用药比例低是重要原因之一。
单药治疗现状堪忧，催生
“早期联合、早期达标”新理念。
ADOPT是一项前瞻性、多中心、随机双盲的对照研究，其结果显示，初诊未经治疗的2型糖尿病 (T2DM) 患者分别应用二甲双胍、格列本脲、罗格列酮单药治疗4年后，达标率进行性降低[1]。不仅如此，真实世界研究还发现二甲双胍单药治疗也面临着每年17%的治疗失败率[2]。严峻的治疗现状催生了早期联合替传统阶梯，即化“被动”为“主动”，有助血糖早期达标的治疗理念。
图：传统阶梯治疗和早期联合治疗的区别（OAD 口服降糖药）
早期联合助力早期达标，
早期达标带来远期获益。
自2014年起，美国糖尿病协会（ADA）将OAD单药控制不佳后加用第二种药物的时限从3~6个月缩短为3个月，并在更新讨论中指出，患者确诊时应及时采取有效措施使血糖尽快达标并长期维持，减少β细胞受损[3]。
指南之所以强调早期联合，是因为早期强化血糖控制有助于血糖尽早达标并保持稳定，阻止糖尿病并发症的发生发展，让患者得到更多远期获益。以DCCT(糖尿病控制与并发症实验)[10]和UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)[11]为代表的许多大型临床试验证实，与常规治疗相比，早期强化治疗可显著减少糖尿病慢性并发症，尤其是微血管并发症的发生发展。
美国临床内分泌医师协会（AACE）指南推荐T2DM综合管理原则应包括——机制方面选择机制互补的药物；疗效方面以糖化血红蛋白（HbA1c）≤ 6.5%为最佳控制目标，血糖控制目标应包括空腹和餐后血糖；安全性方面应将低血糖风险最小化；此外还要兼顾依从性，简化治疗方案。
在口服降糖药物中，二甲双胍是目前T2DM治疗的首选，而二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）与二甲双胍机制互补，可作用于肠、胰岛α/β细胞、肝脏、脑、肌肉和脂肪，覆盖糖尿病多重病因[4-6]，综合降糖优势明显[7]，是二甲双胍联合治疗的黄金搭档。
序贯联合or初始联合，
早期达标是检验金标准！
早期联合的方案有序贯加药联合和初始联合两种，SMART[8]研究评估了序贯联合——二甲双胍单药治疗控制不佳的T2DM患者接受沙格列汀联合二甲双胍治疗与阿卡波糖联合二甲双胍相比的疗效、安全性和耐受性。其结果显示，沙格列汀联合二甲双胍治疗24周后，疗效与 300 mg 阿卡波糖联合二甲双胍组无显著差异，低血糖发生率相似，而胃肠道不良反应较阿卡波糖组明显减少。
ADA指南推荐新诊断T2DM患者按照单药→二联→三联→联合注射治疗的顺序序贯治疗，但同时也指出，HbA1c ≥ 9%时可考虑初始联合治疗使患者血糖更快速达标。因此，关于中国糖尿病患者初始联合的START[9]研究拉开帷幕，其结果显示在HbA1c基线为9.4%的初治患者中，沙格列汀联合二甲双胍治疗可显著降低HbA1c、空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG），治疗24周使82%的患者血糖控制达标（HbA1c < 7%），且不增加低血糖事件。
所以早期初始联合用药在糖尿病治疗中更具优势，对于基线HbA1c较高的初治患者直接开始联合治疗，可帮助患者血糖尽早达标，减少糖尿病及糖尿病并发症的发生发展，为患者带来更多远期获益！
专家介绍
参考文献 （向上滑动可看全部参考文献）
[1]Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355(23): 2427-43.
[2]Brown JB, et al. Diabetes Care.2010;33(3):501-6.
[3]Stanton RM. The American Journal ofManaged Care .2014 20:13
[4]Omar B, et al. Diabetes. 2014Jul;63(7):2196-202.
[5] Malin SK,et al.Curr OpinEndocrinol Diabetes Obes. 2014 Oct;21(5) 323-9.
[6] Drucker DJ, et al. Lancet. 2006Nov 11;368(9548):1696-705.
[7] Diabetes Care Volume 39,Supplement 1, January 2016Campbell PT, et al. Diabetes Care. 2012;35(9):1835-44.ENDOCRINE PRACTICE Vol 21 (Suppl 1) April 2015
[8]Poucher SM, et al. Diabetes ObesMetab. 2012 Oct;14(10):918-26.
[9]Dou J, Ma J, Liu J, et al. DiabetesObes Metab. 2017 Sep 19
[10]The Diabetes Control andComplication Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabeteson the development and progression of long-term complications in insulin-dependentdiabetes mellitus.N Eng JMed,1993,3229:977-986
[11]UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group.Intensiveblood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventionaltreatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS33),Lancet,1998,352:837-853.
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