来源 | 医学界内分泌频道
近年来，降糖药物不断更新换代。虽然其中很多药物的降糖作用显著，但心血管安全性等问题却常常让患者得不偿失，美国食品药品监督管理局（FDA）早在2008年就提出对糖尿病新药进行心血管安全评估的要求。可当具体到糖尿病患者的治疗时，应如何更好地管理心血管风险？
3月25日，第三届诺华内分泌论坛（NSE）在武汉隆重召开，会议的第一篇章以“新时代下的糖尿病诊疗”为主题，众多领域内专家各抒己见，共同呈现了一场春天的学术盛宴。其中，上海交通大学附属第一人民医院彭永德教授聚焦降糖药物的心血管安全性问题，发表了《从2018指南审视降糖药物：降糖亦安心》的主题演讲，并且在会后接受媒体专访，就糖尿病患者用药期间心血管风险控制等热点问题分享了精彩观点。
图：彭永德教授于会场
降糖药物的心血管安全性，到底有多重要？
2007年《新英格兰医学杂志》发表的一项荟萃分析表明，某降糖药物增加了患者43%的急性心肌梗死风险和64%的心血管死亡风险。此后，FDA对糖尿病新药提出了需评估心血管安全性的要求——临床研究发起者应建立独立的心血管终点委员会，盲态裁定Ⅱ、Ⅲ期临床试验的心血管事件风险；而如果药品上市前的临床研究结果显示，药物风险比双向95%置信区间的上限<1.3，并且总体获益-风险分析也被认可，则药品上市后可不做心血管评价试验[1]。
此外，2018年美国糖尿病学会（ADA）指南也考虑到了降糖药物的心血管安全性问题，根据心血管事件终点研究（CVOT）结果更新了降糖路径：在2型糖尿病（T2DM）合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者中，抗高血糖治疗应从生活方式管理和二甲双胍开始，随后加入一种被证实可减少严重心血管不良事件和心血管死亡率的药物[2]。无独有偶，2018年美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会（AACE/ACE）指南也把心血管安全性作为降糖药物的重要评估指标，可见糖尿病患者心血管风险管理的重要性[3,4]。
彭永德教授指出，T2DM患者除了高血糖之外，还常常存在高血压、肥胖等其他心血管疾病高危因素，是心血管疾病的高风险人群。据不完全统计，当心血管危险因素被改善时，患者在降低糖尿病并发症发病风险等方面将得到极大获益。所以在T2DM治疗时，无论患者是否发生过心血管疾病，都应进行心血管风险评估和管理。
DPP-4抑制剂，助力糖尿病患者“心”健康
二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）是通过抑制体内胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分解代谢起作用的口服降糖药物，已成为治疗T2DM的重要利器，是目前备受关注的一类新型口服降糖药物。彭永德教授在会议中总结的相关CVOT结果表明，DPP-4i在强效降糖、平稳控糖的同时，具有良好的心血管安全性，且不增加心血管风险，短期使用可改善T2DM患者的心肌梗死风险[5]。
虽然DPP-4i总体安全性良好，但2018 ADA及AACE/ACE指南也指出，沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰风险。至于不同种类DPP-4i心血管风险间的差异，彭永德教授认为这并非类效应，其他专家学者也推测，沙格列汀增加心衰风险可能与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）相互作用[6]及抑制CaMKⅡ、PKC等蛋白酶活性有关。
维格列汀——若问安心，谁与争锋？
维格列汀是所有上市的降糖药物中唯一符合FDA标准、无需另行上市后心血管评价研究验证其安全性结果的DPP-4i，在相关研究中，维格列汀始终显示出良好的心血管安全性及其他多方面的优势。
一项纳入37项对比维格列汀与安慰剂活性对照组研究的荟萃分析发现，年龄＜65岁的T2DM患者接受维格列汀治疗时，可显著降低主要不良心血管事件（MACE，校正后的非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡）风险，同时不增加≥65岁患者的相应风险[7]； VIVIDD研究结果显示，T2DM合并心衰的患者，在使用维格列汀强效降糖的同时心功能并未发生恶化[8]；相关研究证实，维格列汀单药治疗相比格列美脲、西格列汀血糖控制更加稳定，心血管风险更低[9,10]；剂量方面，维格列汀一天给药两次，夜间和餐间全面覆盖，提高整夜GLP-1水平，可有效减少血糖波动，全天控糖效果更好[11]；维格列汀不经CYP450代谢的特性，使其能够与常用降压调脂药物联用，更有效地控制糖尿病患者的心血管疾病风险[12]。
彭永德教授解释，维格列汀的心血管安全性主要由于维格列汀具有改善血糖波动、控制空腹血糖，同时抑制糖基化终产物和氧化应激的作用，发挥抗氧化、抗炎症的功能，从而减少血管损伤，改善心血管风险因素。
专家说
近十年来，糖尿病的治疗可谓发生了天翻地覆的变化，更多的药物和治疗手段进入临床应用，但降糖也不再是治疗的唯一目标。
如何选择安全性更高的降糖药物，控制心血管风险，有效延长患者的生存期和生存质量，也是糖尿病治疗新时代下临床医生的重要目标。
MCC批号GAL18031139
有效期2019-04-24，过期资料，视同作废
参考文献：
1.FDA. Guidance for industry. Diabetes mellitus –evaluating cardiovascular risk in new antidiabetic therapies to treat type 2diabetes, 2008.
2.2018ADA糖尿病医学诊疗标准
3.Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S152
4.2018 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略
5.Savarese G, et al. Int JCardiol. 2015 Feb 15;181:239-44.
6.StandlE, et al. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2014 Dec;16(12):353.
7.Plamen Kozlovski, et al. Poster presented at the75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA).Number:421-P.
8.McMurrayJJV,et al.JACC Heart Fail.2018 Jan;6(1):8-17.
9.Rizzo MR ,et al. Diabetes Care. 2012 ;35(10):2076-82.
10.Xiaoyan C，et al. Curr Med Res Opin. 2016 Jun;32(6):1131-6.
11.GuerciB, et al. Diabetes & metabolism, 2012, 38(4):359-366.
12.中国CFDA批准的药品说明书
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