在过去的几年中，公布了许多致力于改善房颤患者治疗，并降低其卒中风险的临床试验结果。房颤患者预防卒中可以用直接口服抗凝药物，行导管消融以维持窦性心律，对于常规方法无法降低卒中发生风险的房颤患者可以使用左心耳封堵器。
PFO与不明原因脑卒中
在2017年年底，几项重要的临床试验和荟萃分析描述了另一个导致卒中的原因——与房颤无关的动脉栓塞性疾病。这些“不明原因脑卒中（CS）”常见于年轻患者，患者在经过大量检查后卒中原因仍然未知。两项重要的随机临床试验（CLOSE试验和REDUCE试验）显示，CS与卵圆孔未闭（PFO）显著相关。
与此同时，两项纳入3000余名CS患者的荟萃分析也显示，卒中与PFO显著相关。这种相关并不是新近发现。在潜水医学领域，PFO的作用已被质疑了十多年。观察性研究和荟萃分析显示，脑气栓与PFO显著相关。最新的一项随机对照试验显示，PFO与动脉气体栓塞明显相关，这与不恰当减压导致环境压力增加有关。
PFO是房间隔与卵圆窝未完全融合而导致右心房与左心房之间残留的通路。人群中约有25％~30％存在PFO。在一些右向左分流明显的紫绀型先天性心脏病患者中，卵圆孔存在是由于与先天性心脏缺陷相关的右心房高压。在伴有右侧压力升高的重度肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压患者中，PFO也可导致明显的右向左分流。在platypnea-orthodeoxia综合征患者中，PFO是导致体位变化相关间歇性紫绀的原因。
新近公布的这些临床试验证实了PFO和卒中之间的关系，我们的第一反应可能就是封堵所有患者（几乎占总人口的三分之一）的PFO。然而，这种相关似乎缺少些什么。在60岁以下无其他卒中风险的人群中，卒中发病率显然不是30％。事实上，60岁以下健康人群的卒中发病率非常低，远远不到30％。因此，PFO和卒中之间还存在其他的重要因素。
存在大PFO时需进行气泡造影剂检查，将气泡造影剂注入外周静脉后，在三个心动周期内可见超过25个左心房气泡。这些很容易被超声心动图发现。左心房通常充满了从右心房穿过PFO的气泡。直接测量PFO直径＞7 mm即为大PFO。大的房间隔瘤也被认为会增加卒中风险，这将使大约10％ PFO患者的卒中风险增加。即使大PFO的发病率为10％，但显然还有其他因素会导致这些患者发生卒中，因为大PFO患者的卒中发病率仍然很低。
哪些PFO应该进行封堵，目前尚不清楚。需要考虑PFO和患者的特征。在减压研究中，只有大量右向左分流的大PFO与脑气栓相关的证据。在研究CS的CLOSE和REDUCE随机试验中，小血管闭塞性疾病、高凝状态、近端动脉粥样硬化性疾病和动脉夹层患者均被排除在外。
应该如何管理年轻卒中患者？在将PFO归为病因之前，需确保患者无其他卒中风险，包括阵发性房颤。将超声气泡造影剂注入外周静脉，以评估PFO的大小。要记住，约30％的人存在PFO，因此，不能单独将PFO作为封堵的标准。识别高风险患者应是评估既往卒中年轻患者的首要目标。
封堵低风险PFO可能不会改善患者的结局，还会让患者增加不必要的并发症风险。PFO封堵后，卒中风险虽然降低，但并未消除。与患者讨论风险和预期，应该作为这些患者治疗的一部分。
中国专家共识建议
为规范封堵PFO 预防脑栓塞事件复发，2017年3月，中华医学会心血管内科分会和中国医师协会心血管内科分会共同发布了《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》，旨在规范并指导PFO封堵治疗。
共识指出，大部分人群的PFO 为“良性”，没有任何影响。但是，PFO 可增加血凝块（例如来自于下肢深静脉的栓子）从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。若脑动脉系统发生栓塞，则表现为脑卒中或TIA。
临床上对于年轻人（<55 岁）、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中应怀疑PFO 为其病因。常见的临床线索为：①长时间的空中旅行或自动驾驶；②长期制动；③脑梗死前有类似Valsalva 动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；④中心静脉置管后出现脑栓塞症状；⑤同时体循环和肺循环栓塞；⑥其他：有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。
PFO封堵治疗预防脑栓塞事件复发的适应证和禁忌证：
适应证：①CS/TIA 合并PFO，有1 个或多个PFO 的解剖学高危因素；②CS/TIA 合并PFO，有中-大量RLS，合并1 个或多个临床高危因素；③PFO 相关脑梗死/TIA，有明确DVT 或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；④PFO 相关脑梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；⑤CS 或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；⑥年龄>16 岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。
相对适应证：①CS/TIA 合并PFO，有下肢静脉曲张/瓣膜功能不全；②PFO 伴颅外动脉栓塞；③正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴PFO，中-大量RLS，有怀孕计划，既往发生过CS 者。
禁忌证：①可以找到任何原因的脑栓塞；②抗血小板或抗凝治疗禁忌，如3 个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有其它颅内出血病史，明显的颅内疾病；③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成；④合并肺动脉高压或PFO 为特殊通道；⑤4周内大面积脑梗死。
对于临床上确诊CS/TIA 合并PFO 的患者，可按图1 流程选择治疗方案。
图1 封堵PFO预防脑栓塞事件复发的诊疗流程
参考文献：
[1] Alfred A. Bove. Stroke Prevention Beyond Atrial Fibrillation. ACC. Mar 30, 2018.
[2] 张玉顺, 朱鲜阳, 孔祥清,等. 卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2017, 32(3):209-214.
来源：医脉通心内频道
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