房颤的最大危害是缺血性卒中。一旦发生脑卒中,轻者影响患者的生活质量,重者危及生命。因此,预防脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容,抗凝是有效的预防手段。近日,《中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)》正式发表,提出了房颤患者卒中预防的总体治疗建议和详细的治疗规范。
专家组成员:张澍,杨艳敏,黄从新,黄德嘉,曹克将,朱俊,彭斌,杨杰孚,徐伟,王景峰,王祖禄,吴立群,赵仙先,汤宝鹏
总体治疗建议
推荐等级上,《规范》采用国内外指南常用方法,即Ⅰ类:有充分证据证明符合该适应证的患者能获益;Ⅱa类:有较充分证据证明患者能获益;Ⅱb类:该类适应证的患者可能获益,但证据尚不充分或有争议;Ⅲ类,该类适应证患者不能获益或有害。
证据等级也按惯例分为A、B、C 3类。①大量的临床随机对照试验数据提供了充分一致的证据;②临床随机对照试验提供了充分的证据,但临床试验数据(包括试验个数和病例数)有限尚未达到A级的标准;③专家共识。
Ⅰ类推荐
➤ 根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。
➤ CHA2DS2-VASc评分≥2(男性)或≥3(女性),在充分风险评估并与患者沟通后可选择:①NOACs(A);②华法林(INR2.0~3.0,A)。
➤ 有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围(2.0~3.0)或不能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌时,可选用NOACs(A)。
➤ 机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。
➤ 使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少1次重新评估(B)。
➤ 定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。
Ⅱa类推荐
➤ 有抗凝治疗适应证,颅内出血风险较高的患者,可选用NOACs(B);
➤ 有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病(CrCl<15 ml/min)或透析治疗的患者,可用华法林抗凝(B)。
Ⅱb类推荐
➤ 有抗凝治疗适应证,但不适合长期规范抗凝治疗;或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件,可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(C)。
Ⅲ类推荐
➤ 服用华法林后,INR控制较好,且无明显副作用,应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs(C);
➤ 对严重肾功能损害(CrCl<15 ml/min)者,不应使用NOACs(C)。
风险评估建议
对于非瓣膜病房颤脑卒中的风险评估,《规范》中推荐采用CHA2DS2-VASC评分系统。男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗;评分为1分(除外女性性别得分)者,根据获益与风险衡量,可考虑采用口服抗凝药;评分为0分,不用抗凝及抗血小板药物。
瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤。瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝适应证,无需再进行栓塞危险因素评分。
《规范》建议,在抗凝治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评估,推荐出血危险评估(表1),分为可纠正和不可纠正的危险因素。
表1 出血危险因素
抗凝药物的选择
瓣膜病房颤患者的抗栓治疗应选用华法林。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者,华法林或NOACs均可选用,优先推荐NOACs。基于研究数据,《规范》认为NOACs特别适用于亚洲人群。
此外,NOACs也可用于华法林治疗INR控制不理想时。SAMe-TT2R2评分可能预测INR控制不佳。SAMe-TT2R2最高分为8分,性别、年龄(<60岁)、病史(以下疾病至少两个:高血压、糖尿病、冠状动脉疾病/心梗、外周动脉疾病、慢性心衰、脑卒中史、肺病、肝肾疾病)、使用存在相互作用的药物(如控制心律用的胺碘酮)各计1分;2年内吸烟和种族(非白人)各计2分。SAMe-TT2R2评分0~2分的患者可应用华法林治疗,>2分时更换为NOACs。
华法林抗凝治疗
华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。
华法林初始剂量
建议中国人的初始剂量为1~3 mg,可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心衰和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上,在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,当INR达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。
中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量均值3 mg。为减少过度抗凝,通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同,大约口服2~7天后开始出现抗凝作用。
剂量调整
初始剂量治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续(每3~5 d)监测INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。
一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。许多研究证实,INR超出目标值范围明显增加不良事件。但单次INR超出范围,不良事件的发生率相对较低。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~15%,调整剂量后注意加强监测。
华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。
下列情况下暂不宜应用华法林治疗:①围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;②明显肝、肾功能损害;③中重度高血压(血压≥160/100 mmHg);④凝血功能障碍伴有出血倾向;⑤活动性消化性溃疡;⑥两周之内大面积缺血性脑卒中;⑦妊娠;⑧其他出血性疾病。
非VKA口服抗凝药
所有NOACs颅内出血发生率低于华法林。
适用人群
NOACs适用于非瓣膜病房颤患者,可以优先于华法林使用。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs。房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证(表2)。NOACs原则上不可用于严重肾功能不良患者。
表2 房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证
起始用药与剂量选择
所有患者在开始服用NOACs之前,都应进行CHA2DS2-VASc评分、出血危险因素评估,对抗凝治疗适应证及出血风险进行评估。用药前应进行必要的检查,特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。
根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用。
应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量,即达比加群酯每次150 mg,每日2次或每次110 mg,每日2次;利伐沙班每次20 mg,每日1次;阿派沙班每次5 mg,每日2次;艾多沙班每次60 mg,每日1次。
以下情况应考虑使用低剂量:①高龄(>80岁),或肌酐清除率30~49 ml/min,或出血风险高,或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110 mg,每日2次;②肌酐清除率30~49 ml/min,或出血评分高者利伐沙班应使用每次15 mg,每日1次;③具备高龄(>80岁),血肌酐≥1.5 mg(133 μmol/L),体重≤60 kg中2项者,阿派沙班应使用每次2.5 mg,每日2次;④对肌酐清除率15~49 ml/min,艾多沙班应使用每次30 mg,每日1次;⑤其他出血高危的患者;⑥因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
已经使用华法林抗凝治疗的患者,停用华法林后,若INR<2.0,可立即换用NOACs;INR2.0~2.5之间,最好第2天给药;INR>2.5,应监测INR变化,待INR<2.5后按上述办法换药。
来源:中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)[J]. 中华心律失常学杂志, 2018, 22(1): 17-30.