作者：陈泉峰(驻马店市第六人民医院内科主任医师)
心肌损伤标记物包括肌钙蛋白、肌红蛋白和心肌酶谱，是临床上诊断心肌梗死和心肌炎的重要指标。这些标记物该如何解读？它们的临床价值究竟如何？
一、肌钙蛋白（cardiac troponin， cTn）
cTn是一种位于骨骼肌和心肌纤维中的蛋白家族。肌钙蛋白有三种不同类型：肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。TnI和TnT只存在于心肌内。正常情况下，血中肌钙蛋白TnI和TnT含量非常少。当心肌细胞损伤时，心肌肌钙蛋白I和T被释放到血循环中。如果出现大面积损伤，血中会出现高浓度的心肌肌钙蛋白I和T。除了心肌，其他部位的肌肉损伤基本不表达肌钙蛋白I和T，这就决定了其指示心肌损伤的特异性。所以cTnT和cTnI检测可作为心肌损伤的重要生物学检验指标，随着检测方法的改进，其检测阈值不断降低，敏感性也得到了保障，目前已经有高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测，可以检出非常微小的心肌损伤，具有高敏感性和高特异性，为众多指南所推荐。
按照2012年全球急性心肌梗死统一定义的提法，cTnT和cTnI检测超过正常参考值上限的第99百分位值即界定为异常。需要注意的是，刚接受PCI的患者术后如果再梗死，诊断标准是超过正常参考值上限第99百分位数值的5倍；刚接受CABG后再梗死，诊断标准是超过正常参考值上限第99百分位数值的10倍。
相较传统的心肌酶检查，肌钙蛋白在心肌损伤事件发生后，释放入血致血清浓度上升的时间相对延后。但临床上，因为患者很少在急性冠脉综合征（ACS）事件发生后立即就诊，因此并不会延误诊断；但另一方面，由于一次心肌损伤事件后血清肌钙蛋白可维持长时间的较高浓度，心肌损伤事件再次发生时也难以鉴别究竟是新发生还是再次发生（参见图1）。
图1 不同心肌损伤标记物在心肌损伤时的变化曲线
从2012年心肌梗死全球统一定义来看，虽然没有心肌损伤标记物阴性的急性心肌梗死（AMI），但还是要注意排除以下这些情况：
①cTn释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高；
②cTn释放入外周循环时间窗未到患者就已经猝死；
③检验试剂不可靠；
④坏死心肌组织产生的cTn无法释入外周循环。
⑤如果在急性冠脉综合征中血管曾经闭塞或濒临闭塞，引起典型胸痛症状和两个以上导联ST段弓背上抬超过诊断值，经过积极治疗或血运重建使得本已经闭塞或濒临闭塞的血管得以再通，所以cTn并未升高。[1]
对于hs-cTn来说，敏感性足以检测出微小的梗死病灶，甚至连心衰、肾衰出现心肌微坏死都能检出，也正是由于它的高敏感性，有时候它的升高未必就一定是真正的心肌坏死和cTn增高，这种情况下就不能定义为心肌梗死。
但总体来说，cTn作为心肌损伤标志物，被认为是目前最好的确定标志物，很可能逐步取代CK-MB成为AMI诊断的“金标准”。目前已经研发了床边快速检测板，床边取血一滴即可快速出结果。
需要提醒的是，虽然肌钙蛋白是反映心肌梗死的良好指标，但肌钙蛋白升高只能指示心肌受损，至于是否是ACS，但还需要结合具体年龄、基础心血管危险因素情况、有无相关症状，进行全面分析，综合判断，而且即使是心肌梗死，早期肌钙蛋白及心肌酶学也可以完全正常的，需要密切观察，随诊化验。
二、肌红蛋白（Myoglobin， Mb）
Mb是一种氧结合血红素蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，主要分布于心肌和骨骼肌组织。在急性心肌损伤时，Mb最先被释放入血液中，在症状出现约2-3小时后，血中Mb可超出正常上限。诊断AMI的界值为75μg/L，9-12小时达到峰值，24-36小时后恢复正常，比CK-MB的释放早2-5h。测定血清肌红蛋白可作为AMI诊断的早期最灵敏的指标，建议对怀疑ACS的病人连续采样进行测定，计算Mb释放的起始速率，界值为每小时20μg/L，是AMI的良好指征，在急诊科足以鉴别AMI患者。
需要指出的是Mb的特异性差，骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高，Mb阳性虽不能确诊AMI，但Mb阴性则基本排除心肌梗死，是早期排除AMI诊断的重要指标，还可用于再梗死的诊断，结合临床，如Mb重新升高，应考虑为再梗死或者梗死延展。
参考值：男性20～80μg/L；女性10～70μg/L。诊断限：＞100μg/L。
值得注意是肌钙蛋白、肌红蛋白并不是酶，有些人把它们和心肌酶混为一谈，误认为肌钙蛋白、肌红蛋白属于心肌酶谱的范畴，这是不正确的。[2]
三、心肌酶谱
心肌酶谱测定对急性心肌梗死的诊断、判断梗死发生的时间、面积、梗死的扩展及有无心肌再灌注均具有一定的价值。但由于其缺乏特异性和敏感性，特别是在心电图表现为小的Q波的心肌梗死、不稳定心绞痛、心肌炎或中毒性心肌损伤及伴有肾功能衰竭、或伴有骨骼肌损伤等疾病时难以准确诊断，近年来酶学检査虽逐渐被心肌蛋白测定所取代，但由于酶学检查简便，不需特殊仪器设备，心肌酶谱检测在临床中仍有着非常广泛的应用。
心肌酶谱包括乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB、MM、BB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）。
在心肌炎早期主要是CK和CK-MB增高，其高峰时间一般在起病1周内，以2～3天最明显，1周后基本恢复正常；晚期主要是LDH和α-HBDH增高为主。需要指出的是临床上由于影响心肌酶谱的因素较多，特别是儿童正常值变异较大所以将其作为儿童心肌炎诊断依据时，应结合临床表现和其他辅助检查。
1.乳酸脱氢酶（LDH）
LDH广泛存在于机体的各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最为丰富。由于LDH几乎存在于人体各组织中，所以对诊断有较高的灵敏度，但特异性差，参考值：100～240 IU/L。
LDH有5种不同的同工酶LDH 1-5，这5种同工酶在各种组织中分布各异，所以升高的意义不同：①急性心梗早期LDH 1、LDH 2均增高，LDH1更早、更明显，LDH1/LDH2比值可升高；②溶血性疾病、巨幼红细胞性贫血等LDH 1、LDH 2均增高；③肝炎、骨骼肌损伤、心梗并发心衰LDH 5增高；④恶性肿瘤LDH 3常增高；⑤急性肺损伤、心包炎等LDH 2、LDH 3增高；另外健康小儿血清中LDH同工酶以LDH 2为多，其次为LDH 1、LDH 3、LDH 4、LDH 5。即呈LDH 2＞LDH 1＞LDH 3＞LDH 4＞LDH 5。
心肌的LDH同工酶主要由LDH1、LDH2组成，且以LDH 1占优势。当发生心肌损伤时，LDH 1、2从心肌细胞中逸出，使血清LDH 1、2明显增高，并接近心肌组织酶谱的形式，一般认为，若LDH 1≥40%，LDH 1＞LDH 2，LDH 1/LDH 2＞1.0，提示多存在心肌损伤，对诊断小儿心肌炎有一定意义。
2.肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB、MM、BB）
CK也称肌酸磷酸肌酶（CPK），以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌，肝脏、胰腺和红细胞中含量很少。CK有3种异构同工酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌中主要含CK-MM；心肌中70%为CK-MM，20%～30%为CK-MB：脑组织、胃肠、肺及泌尿生殖系统主要含CK-BB。
CK-MB主要分布在心肌内，在骨骼肌、脑等组织中也有少量。检测CK同工酶可以区分增高的CK究竟来源于哪种病变组织。正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94%～96%以上，CK-MB约在5%以下。若血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累，与CK总活性增高相比，对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。一般认为血清CK-MB≥6%（即MB占CK总活性的6%以上）是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB虽可增高，但通常＜5%。参考值：磷酸肌酸激酶CK：24～194 IU/L；磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB：0～25 IU/L；
CK-MB同工酶的亚型：CK-MB有两种亚型，即CK-MB 2和CK-MB 1。CK-MB 2为组织型，存在于心肌细胞中，当发生心肌损伤时CK-MB 2释放入血，并且转变为CK-MB 1（血浆型）。正常情况下CK-MB 2／CK-MB 1比值＜1.0。当比值为1.5～1.7时，则提示存在心肌损伤。
CK-MM同工酶的亚型：近年来发现CK-MM有3种亚型，即CK-MM 3、CK-MM 2、CK-MM 1。人体心肌、骨骼肌中的CK-MM均以CK-MM 3的型式存在，又称组织型或纯基因型。当心肌损伤时CK-MM 3从心肌细胞中逸出，入血后被水解而转变为CK-MM 2，随后又被水解成CK-MM1。正常血清中以CK-MM 1为主，CK-MM 2、CK-MM 3较少。当心肌损伤时CK-MM 3释放入血，使CK-MM 3/CK-MM 1比值迅速升高。若比值＞1，常提示心肌损伤且为早期。
3.AST
AST广泛分布于人体的心、肝、脑、肾、胰腺和红细胞等组织中，对心肌损伤的敏感性低于CK，且特异性较差。目前已知AST有两种同工酶：S-GOT存在于细胞浆中，m-GOT存在于线粒体中。正常血清中仅有S-GOT，一般无m-GOT。当心肌损伤，尤其心肌细胞发生坏死时，血清m-GOT含量增高。若m-GOT/T-GOT（T-GOT为血清中总的GOT值）＞0.25并除外其他组织病变时则提示已发生心肌细胞坏死。
4.α-HBDH
血清HBDH活性代表乳酸脱氢酶同工酶LDH1和LDH2的活性。增高提示：心梗、肝实质细胞病变，风湿性心肌炎，病毒性心肌炎、溶血性贫血。本检测实际上是用α-羟丁酸代替乳酸或丙酮酸作底物测定LDH总活性。测定的LDH 1、2的活性比LDH 5大得多，因此等于间接测定LDH 1、2，然而其特异性低于由电泳等方法分离的LDH同工酶。[3]
参考资料：
[1]陈可冀，刘玥. 2012年全球心肌梗死统一定义亮点解读[J]. 中国中西医结合杂志，2012，32(11):1445-1447.
[2]胡世坤. 肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白及CK-MB联合检测在诊断急性冠脉综合症ACS中的研究应用[J]. 中外医疗，2015，34(22):74-75.
[3]莫伟.心肌酶谱检测在急诊检验中的临床意义分析[J].国际检验医学杂志，2013，34（14）：1882-1883.
Links
