心肌梗死出现典型的心电图改变时诊断并不困难，当心肌梗死不出现典型的心电图改变时会给诊断造成很大的困难。
心电图诊断心肌梗死困难的原因主要有以下几点：
1. 时间过早:心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；
2. 部位特殊:梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等；
3. 类型不同:ST段不升反降，非Q波心梗等；
4. 多部位梗死:当出现多部位心肌梗死时，异常图形可相互抵消；
5. 被其它异常心电图掩盖 如心肌梗死伴左束支传导阻滞、合并预激综合征合并左前分支阻滞时，心肌梗死的图型会被掩盖。
临床上心肌梗死心电图诊断难点主要见于以下情况：
1. 右室心肌梗死；
2. 后壁心肌梗死；
3. 心肌梗死合并束支阻滞
4. 下壁心肌梗死合并左前分支阻滞；
5. 心肌梗死合并预激综合征；
6. 室间隔不同部位梗死；
7. 多支冠脉同时堵塞，多部位心梗；
8. 心内膜下心肌梗死；
9. 急性心肌梗死合并心室起搏心律；
10．其它：心房梗死，再发性心肌梗死，急性心肌梗死合并室性异位心律等。
此外，急性肺栓塞、慢性肺心病、急性心包炎、中枢神经系统疾患(如颅脑损伤)等也会出现类似心梗的心电图改变，应注意鉴别。
2012、2013年ACCF/AHA再次明确了心肌缺血的心电图定义：
1． 新出现的左束支阻滞；
2． 新发生的ST段抬高；
3． 新发生的ST段压低；
4． 新出现的T波倒置。
当临床上怀疑心肌梗死时，除了常规记录12导联心电图外，还应加做V3R～V6R、V7～V9导联，记录18导联心电图是提高(右室和后壁)心肌梗死诊断率的重要手段；除此之外，连续动态观察心电图的变化，可以增加不典型心肌梗死诊断的可靠性。心肌梗死的最终确诊仍取决于心肌标志物水平的升高。
华中科技大学同济医学院附属同济医院 杨晓云
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