STEMI静脉溶栓的绝对和相对禁忌证是什么？冠脉痉挛如何治疗？心肌梗死的机械并发症有哪些？原发性心肌病有哪三种类型？在《心内科临床50问——疾病篇（上）》中我们复习了15个临床常用知识点，本篇我们一起来继续回顾另外15个实用知识点。
16. 主动脉瓣狭窄的经典三联征？
心绞痛、晕厥和呼吸困难（心力衰竭所致）是经典的主动脉瓣狭窄三联征。如果未接受主动脉瓣置换术，出现呼吸困难、晕厥和心绞痛症状患者的平均预期寿命分别为2年、3年和5年。
17. 二尖瓣狭窄最常见的原因是什么？
最常见的原因是风湿性心脏瓣膜病。二尖瓣狭窄可出现咯血症状，这与长期肺静脉高压所致的支气管静脉小血管破裂有关。
18. 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣反流进行主动脉瓣置换（AVR）的适应证是什么？
主动脉瓣狭窄进行AVR的强适应证：
①有症状严重主动脉瓣狭窄患者；
②严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时；
③严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术时；
④严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全（射血分数＜0.50）时。
主动脉瓣反流进行AVR的强适应证：
①无论左心室收缩功能状况如何，有症状严重主动脉瓣反流患者；
②慢性严重主动脉瓣反流和静息左心室收缩功能不全（射血分数＜0.50）的无症状患者；
③慢性严重主动脉瓣反流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时；
④主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径＞5.0cm或直径增加速度＞0.5厘米/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉；
⑤二瓣畸形患者由于严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣反流导致反流，如果主动脉根部或升主动脉直径＞4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉。
19. 二尖瓣反流的原因是什么？
包括结构性或功能性原因：
20. 冠脉痉挛（CAS）如何治疗？
急性发作期的治疗总体原则是迅速缓解持续性CAS状态，及时处理并发症。主要包括以下方法：硝酸甘油、CCB、镇静镇痛药物、抗血小板治疗及并发症的处理。
稳定期治疗目的是防止复发，减少CAS性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件。
21. 各种他汀降低LDL-C的幅度？
22. 心肌梗死的机械并发症有哪些？
✔急性室间隔缺损（VSD）
✔急性二尖瓣反流（MR）
✔左心室游离壁破裂
23. 70岁以上患者中，主动脉瓣狭窄的最常见原因是什么？70岁以下呢？
✔70岁以上：老年性钙化性主动脉瓣狭窄
✔70岁以下：二叶主动脉瓣
24. 不稳定性心绞痛（UA）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，何时应用早期侵入性策略？
✔心脏生物标志物水平升高（CK-MB）
✔新出现的ST段下降
✔充血性心衰症状或体征
✔血流动力学不稳定
✔持续性室性心动过速或心室颤动
✔6个月内接受过冠脉介入治疗
✔既往接受过CABG治疗
✔高TIMI风险评分
✔左心室收缩功能下降（EF＜40%）
✔休息时有复发性心绞痛或伴低水平活动
✔非侵入性检查发现高危特征
25. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）静脉溶栓的绝对和相对禁忌证是什么？
绝对禁忌证：
①既往任何时间脑出血病史；
②脑血管结构异常（如动脉瘤或动静脉畸形）；
③颅内恶性肿瘤（原发或转移）；
④3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史；
⑤可疑或确诊主动脉夹层；
⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；
⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
相对禁忌证：
①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗；
②心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；
③痴呆或已知其他颅内病变；
④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；
⑤2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；
⑥感染性心内膜炎；
⑦妊娠；
⑧活动性消化性溃疡；
⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。
26. 感染性心内膜炎（IE）患者手术的时机和适应证？
外科手术主要适用于左心瓣膜IE。手术的时机和适应证：
27. 感染性心内膜炎的常见致病微生物是什么？
导致感染性心内膜炎的最常见细菌包括链球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。金黄色葡萄球菌已成为发达国家IE主要的致病生物，约占所有病例的30%；凝固酶阴性葡萄球菌约占全部病例的10%；口腔葡萄球菌约占20%，其他葡萄球菌约占10%。我国链球菌和葡萄球菌感染居最前列。
HACEK生物群、人畜共生菌及真菌不足5%，约10%~20%患者的血培养为阴性。牛链球菌心内膜炎与结肠癌有关。HACEK生物群：
➜ Haemophilus aphrophilus 嗜泡沫嗜血杆菌
➜ Actinobacillus actinomycetemcomitans 放线共生放线杆菌
➜ Cardiobacterium hominis 人心杆菌
➜ Eikenella corrodens 侵袭埃肯菌
➜ Kingella kingae 金氏杆菌
扩展阅读>>>感染性心内膜炎诊治实用总结
28. 高血压的继发性原因有哪些？
记住“ABCDEF”：
Apnea （obstructive sleep apnea）, Acromegaly, Accuracy （incorrect measurement）——呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停），肢端肥大，准确性（测量不正确）
Birth control, Bad kidney——避孕，肾脏疾病
Coarctation of the aorta, Cushing’s syndrome, Conn’s syndrome, Catecholamines——主动脉缩窄，库欣综合征，Conn综合征，儿茶酚胺
Drugs （alcohol, nasal decongestants, estrogens） ——药物（酒精，鼻充血减轻剂，雌激素）
Endocrine disorders, Erythropoietin——内分泌紊乱，红细胞生成素
Fibromuscular dysplasia——纤维肌性发育不良
注：未控制的阻塞性睡眠呼吸暂停是难治性高血压的最常见原因，其次是肾动脉狭窄。
扩展阅读>>>「心内趣记」继发性高血压的病因——记住ABCDEF
29. 哪个心脏生物标志物先升高？哪个升高时间最长？
肌红蛋白先升高（30分钟），然后是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）；肌钙蛋白升高持续7-10天，而CK持续3-4天。
30. 原发性心肌病有哪三种类型？
原发性心肌病按病因和病理心肌病被分为三型：
扩张型心肌病：以心室扩张为特征。可导致左心室收缩功能障碍和充血性心力衰竭，所以也称为充血型心肌病。病因包括病毒、酒精、特发性、家族性和其他罕见病因。最常见，占心肌病的70%～80%。
肥厚型心肌病：以心室肥厚为特征。由于不少患者有室间隔不对称肥厚而造成心室流出道梗阻，故以往称之为梗阻型心肌病（HOCM），实际上还有部分患者虽有心肌肥厚并不造成梗阻。此型占10%～20%。HOCM中有50%是家族性的，为常染色体显性遗传疾病。HOCM可导致心力衰竭、危及生命的心律失常、二尖瓣反流和心源性猝死。
限制型心肌病：以心内膜心肌瘢痕形成为特征，心室腔可能闭塞。过去以心肌瘢痕形成而无肥厚者为限制型心肌病；心室腔因纤维增生及附壁血栓而闭塞者为闭塞型心肌病，现在将这两种情况合并成限制型心肌病。该型可导致严重舒张功能障碍相关的心力衰竭。通常分为心肌浸润型（特发性、家族性心肌病）、浸润型（淀粉样变、结节病）、Storage Disease（血色病、Fabry病及糖原累积病）与心内膜心肌病（心内膜心肌纤维化、高嗜酸细胞综合征、类癌心脏病、放射性心肌病及药物性心肌病[蒽环类毒性作用]）。
不能分入上述各型，具有轻度异常，进展或者不进展为显著心肌病的患者，列入“未定型心肌病”或者“隐匿性心肌病”。
参考资料：
1.Steven Lome. 50 Cardiology Pimp Questions. healio. March 5, 2014
2.2014成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管杂志.2014,42（10）:806-816.
3.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2016,8（8）: 25-41.
4.朱文玲.限制型心肌病. CHC2015. 2015-08-13
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