电风暴的临床处理：牢记这4步！

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电风暴（electrical storm，ES）是指，在24小时内血流动力学不稳定的室速或室颤发作≥2次，或已植入ICD的患者在24小时内出现≥3次需ICD干预（包括ATP或放电）的室速或室颤。电风暴的同义语包括交感风暴、室速风暴、ICD风暴、儿茶酚胺风暴等。

电风暴患者可出现反复晕厥，晕厥时心电图表现为室速或室颤。室速可能是单形性，也可能是尖端扭转性或多形性，频率极快，一般在250～350次/分，心室节律不规则。

其先兆表现包括窦性心动过速、增多的单形或多形室性期前收缩（R on T现象），原发性/遗传性离子通道病可出现QTc间期更长或更短、Brugada波、Epsilon波或Osborn波更显著等，缺血性心肌病可出现Niagara瀑布样T波、T波电交替和U波电交替等。

图1 缺血性ST段压低出现R on T现象室性期前收缩诱发室颤

患者男性，51岁，临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，前降支病变。支架植入术后第2天，突然发生持续性胸骨后剧烈疼痛。动态心电图显示ST段显著下降，提示急性心内膜下心肌缺血，R on T现象室性期前收缩诱发了室速——室颤

图2 急性心肌损伤型ST段抬高出现室速恶化为室颤

患者男性，67岁，临床诊断为冠心病，A. 心绞痛发作时，窦性心律，ST损伤型抬高，室性心动过速；B. 转为室颤

心源性：冠心病（急性心肌梗死/缺血）、心力衰竭、心肌病（如扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病或右心室发育不良、肥厚型心肌病）、长QT综合征、Brugada综合征、重症心肌炎、心包炎、急性感染性心内膜炎等。

非心源性：合并全身性疾病（如出血性脑血管病、重症胰腺炎、呼吸衰竭、肾功能衰竭等）、电解质紊乱、重度酸中毒和精神心理疾病等。

医源性：如药物中毒、围术期及创伤性操作。

ES治疗的主要目的在于改善血流动力学、改善患者长期预后和预防心源性猝死（SCD）。

第一步：电击复律，终止室速/室颤发作

密切关注血流动力学状态，血流动力学不稳定的患者首选电复律，一旦发生危及生命的电风暴，应立即给予电除颤，同时视情况给予必要的胸外按压等。

使用100 J电能可使85％的VT转复为窦律；若无效，可使用150 J。持续性多形性室速常不能被除颤器识别，故同步电击往往不能放电，改为非同步电击常可奏效（150～200 J）。一旦确诊为室扑或室颤，胸外非同步电击初次能量应为200 J，若无效，则递增为300 J再次电击。

第二步：选择适当的抗心律失常药物，预防再次发作

大多数电风暴可以被药物终止和预防，药物是电风暴治疗的基础。

1．β受体阻滞剂

β受体阻断剂为电风暴的基础和首选治疗药物，特别是非选择性β受体阻滞剂。2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和SCD预防指南提出，静脉注射β受体阻滞剂是治疗电风暴的最有效方法；2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识也肯定了该类药物的显著疗效。

ACS合并电风暴用药举例（具体根据患者情况调整）：

美托洛尔：负荷量首剂5 mg溶于10 ml液体内，以1 mg/min速度静脉内给药，间隔5～15 min，可重复给药1～2次，总剂量不超过0.2 mg/kg，一旦有效，应尽早给予口服，以维持疗效。

艾司洛尔：负荷量为0.1 mg/kg•min；维持量50 μg/kg•min静滴；必要时可增至300 μg/kg•min。起效时间＜5 min，半衰期9 min，静脉给负荷量后作用仅维持10 min，其后效力迅速减弱，20～30 min后作用消失。

2．胺碘酮

胺碘酮被广泛用于电风暴的预防和治疗，有研究显示其治疗效果仅次于β受体阻滞剂。胺碘酮与β受体阻滞剂常常联合使用，2010 AHA/ERS心肺复苏指南中建议对于反复发作的室速/室颤，静脉给予胺碘酮300 mg，若心律失常复发时可以重复150 mg，然后24小时维持静滴，禁用于长QT及尖端扭转型室速（TdP）患者。

3．其他药物

尼非卡兰：新型III类抗心律失常药物，为单纯钾通道阻滞剂，可用于药物无效或不能使用情况下危及生命的室速和室颤。

阿齐利特：新型III类抗心律失常药物，可延长动作电位时程和有效不应期，降低电风暴风险。

伊布利特：小规模研究显示，对胺碘酮无效的电风暴，伊布利特安全有效。

雷诺嗪：可有效预防和终止室颤发生，尤其对缺血性心脏病引起的室颤。

4．几种特殊ES的治疗

Brugada综合征（BrS）：静注β受体激动剂异丙肾上腺素可以终止BrS相关的电风暴，在病情稳定后可通过异丙肾上腺素、地诺帕明和西洛他唑预防。

早期复极综合征：可以使用异丙肾上腺素和奎尼丁治疗和预防。此外，对于特发性J波患者，运用异丙肾上腺素可使J点下移，室颤消失。

先天性长QT综合征（LQTS）：β受体阻断剂可以有效减少因LQTS所致TdP和VF的发生；在绝大多数情况下，钙通道阻断剂维拉帕米也可以阻止TdP的复发。

原发性短QT综合征：首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米。

儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）：大部分患者使用β受体阻断剂治疗可以很好的控制。

极短联律间期室早：首选维拉帕米，且需大剂量。

第三步：去除病因及可逆的诱因

病因及诱因治疗是及时终止与预防电风暴反复发作的基础。无论血流动力学是否稳定，控制基础病因与诱因均极重要。

心肌梗死/缺血：再灌注治疗。

瓣膜性心脏病：瓣膜修复或置换。

心力衰竭：抗心衰治疗，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等。

电解质紊乱：纠正电解质紊乱，例如补充钾、镁；此外，硫酸镁2.0 g稀释后静脉注射对顽固性复发性室速（无论QT间期是否延长）亦有辅助治疗作用，必要时30 min后可再给1.0～2.0 g，继之以5～10 mg/min浓度静滴。

第四步：必要时给予非药物治疗

1．起搏器和ICD

起搏治疗是一种经典有效的频率依赖性电风暴防治方法，ICD是预防治疗电风暴最佳的非药物手段，特别对无法消除病因的患者（如遗传性离子通道病）。但是，作为恶性心律失常的一线治疗策略，ICD是一把双刃剑。ICD模式的选择和参数的调整非常重要。

2．其他非药物治疗

多项研究显示，射频消融能有效的终止和预防电风暴。对于顽固性电风暴，通过选择交感神经节切除术控制儿茶酚胺的释放，可能是一种有效方法。肾去交感神经术也可以成功终止电风暴发作。IABP对维持循环、改善心肌缺血、抑制复发性室速均有一定疗效。但这些方法仍需要更多临床研究来证实其疗效和安全性。

参考资料：

[1] 张敏. 电风暴的急诊处理方案. 第6届中国心脏重症大会暨第3届中国国际重症医学大会. 2017-6-17.

[2] 程晓曙. 心室电风暴的概念、表现及处理. 第26届长城会. 2015-10.

[3] 郜玲, 卢喜烈. 心室电风暴的心电图表现. 心电与循环. 2012, 31(2): 108-109.