作者：陈尔冬 李建平
单位：北京大学第一医院心血管内科
本文刊于：中华全科医师杂志, 2018,17(1) : 3-6
摘要
心悸、胸闷这两种症状是心血管门诊的常见主诉，部分患者由功能性临床情况引起，仔细询问症状可以帮助鉴别不同病因。文章对上述两种症状的问诊、鉴别及可能病因进行了详细分析，适当的辅助检查手段可以帮助明确诊断。对功能性心悸、胸闷的患者，应以对症治疗、心理疏导为主，部分患者可能需转至精神专科就诊。
一、心悸和胸闷的描述与成因
心悸(palpitation)是指心跳节奏或强弱发生变化的感觉异常，正常安静情况下有时可以感觉到心脏搏动，有时也可以听到颞动脉搏动的声音，而异常增强的心跳、心跳不规则或心跳很快等感觉都可能是某些心脏疾病造成的异常感觉。如果细分症状描述，心悸可进一步被描述为"心跳过强""一过性心跳过强/脱落感""心跳过快""心跳时快时慢""心跳慢而明显"等各种症状，分别对应不同的情况。所以，虽然统一描述为"心悸"这一症状学术语，却需要进一步细分为不同的症状特点，而且"心悸"也不是常用的自然语言，患者更常主诉"心跳得慌""心慌"或"闹得慌"等自然语言，甚至主诉为胸痛等其他症状描述。在病史采集时需要仔细鉴别，详实记录。
上述心悸的不同症状特点，可以分别代表不同的潜在病生理过程。持续的"心跳过强"可能是心脏收缩力增强的表现，既可能是交感激活直接造成的心肌收缩力增强，也可能是外周阻力下降等原因造成的高动力循环状态。一过性的"心跳过强"即明显的"一下"心跳，或很强烈的落空感，多是由于早搏后的代偿间歇造成舒张期显著延长，突然出现一次加强的射血引起的，早搏本身提前的那次心搏，反而常常难以发觉，如果早搏呈现二联律或三联律，患者可能会描述这种症状是持续一段时间的，但仔细询问仍可分辨是"一下一下"的不适。"心跳过快"常与各种原因造成的心动过速相关，但需要注意询问快到何种程度，需要进一步追问患者心动过速时是否有心电图、电子血压计、可穿戴设备等监测的心率/脉搏数，或自数心跳、脉搏计数的情况，还可以向患者描述不同频率的声音，让其选择大致相符的频率，例如有些患者可能平素心率50～60次/min，心率一超过80次/min就自觉心跳过快，而更快的心率在不同区间也可能提示不同疾病，例如220次/min以上的心动过速来自心房的可能性较小，而150次/min左右的固定心动过速常与心房扑动有关。有时患者会明显感觉心跳紊乱，毫无规律，更多的时候只有自数脉搏时才能明确描述心跳毫无规律的表现，如果存在这种毫无规律的心跳或脉搏，多数为心房颤动，极少数频发房性早搏的患者也可能表现如此。而当患者心动过缓时，偶尔也可感觉到强力而缓慢的心跳，也可表现为"心悸"症状，如果严重心动过缓，也可出现头晕、眩晕、黑矇、乏力等症状。
与心悸类似，"胸闷"(chest tightness)也是一类症状的集合，患者有时会直接描述"胸口发闷"这样的感觉，也会描述为"发憋""憋得慌""喘气费劲"，最典型的症状是"胸口往里面箍着/缩着难受"或者"胸口压着大石头"都属于胸闷的典型症状。然而，"胸闷"这一症状虽常描述为与呼吸相关的症状，但与"呼吸困难"存在本质上的不同。胸闷症状一般特指一种感觉，而实际呼吸频率、深度及用力程度均无显著异常，与之相对应的呼吸困难症状由实际发生的气道阻力增加或低氧血症等引起，不可避免地要伴随呼吸肌力量或呼吸频率、深度的变化。在详细问诊中，需要特别问清诸如"憋气"这类语意模糊的自然语言主诉，补充问题如"当时呼吸是否加速、加深""是否像跑过步之后那种气喘吁吁的感觉"，有助于鉴别上述两类情况。而所谓"胸闷"与"胸痛"(chest pain)有时并无本质区别，尤其在缺血性胸痛的时候，有时只是同一症状严重程度不同而已。另外，相当常见的一部分患者也可能表现为呼吸节律和深度的变化，描述为"突然深吸一口气"或"持续胸闷，深吸一口气之后缓解"这样的症状，实际呼吸节律表现为一段时间的小潮气量(较浅)呼吸后，突然深呼吸一次，成为"叹气样呼吸"，这类症状几乎无一例外的是由心因性因素引起，常见于抑郁焦虑患者，也可见于紧张或专注时的正常人。
除了上述两症状本身外，伴随或相关症状的问诊也很重要。如心悸症状常需注意头晕、黑矇、晕厥，而胸闷症状需注意胸部以外的放射部位，以及恶心、呕吐、大汗等可能的伴随症状。发生/缓解及加重/减轻因素、持续时间等对于鉴别心悸和胸闷这两种症状的病因，也很重要。所以，完整而详实的病史采集，是我们鉴别功能性与器质性心悸、胸闷的第一步。
二、可能与心悸、胸闷相关的临床状况
如上文中对症状分析过程中的描述，心悸症状可能由心脏收缩力增强或心脏节律异常引起。在各种不同的心悸表现中，由心脏高循环动力状态引起的临床情况包括贫血、妊娠、发热；由心脏疾病引起的有各种心律失常、各种心脏内外的血液分流、瓣膜性心脏病、心肌病及起搏器综合征；由异常代谢状态引起的包括低血糖症、甲状腺毒症、嗜铬细胞瘤等；由药物或饮食引起的包括拟交感药物、缩血管药物、抗胆碱能药物、含咖啡因饮品、β受体阻断剂戒断、尼古丁摄入以及安非他命类(含冰毒、摇头丸)、可卡因等药物滥用；有心因性引起的包括广泛性焦虑状态/焦虑症、抑郁状态/抑郁症、惊恐发作，或躯体化的表现；正常人在压力下或运动时也可引起[1]。从上述各种情况中可以看出，由心脏疾患本身所引起的只占其中的一部分，而继发于心脏以外疾病、精神障碍或药物等因素的心悸症状也占临床情况的一大部分。
对于胸闷症状，如上所述，典型的胸闷应归于较轻的胸痛症状，常与心肌氧代谢供需失衡有关，即所谓的"心肌缺血"，氧供失衡可能由冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)引起，也可由贫血、低血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、各类心动过速等继发因素引起。不典型的胸闷常见于以下情况：持续半天至数天的胸闷，此时需注意额外询问是否时轻时重，或较轻微以至转移注意即可消失，如安静时较明显而集中注意甚至用力活动时反而减轻，则强烈提示心因性可能；而对于紧张、愤怒、悲伤等剧烈情绪波动时出现的胸闷，即使持续时间较长也不可轻易放松警惕认为是心因性，因剧烈情绪波动本身亦是心绞痛、心肌梗死甚至猝死的发作诱因；对于主诉"胸闷"实际符合呼吸困难主诉的患者，许多也表现为活动耐量的下降，以活动时"气急""气不够""喘"等为详细描述，静息时可能表现为"胸闷"。呼吸困难症状的患者除冠心病以外，还应考虑呼吸系统疾病如肺间质病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)以及心功能不全、肺高压等，也要注意胸闷症状与呼吸活动本身有无关系，部分胸膜或心包疾病可能在深呼吸时加重而屏气时缓解；另有一部分胸闷患者以胸骨后和背部肩胛间区不适为主，可能为食道或胃底疾病，最常见的是胃食管反流病，需额外注意有无餐后、夜间不适，有无反酸、烧心、癔球症(指患者总感觉咽喉部有团块感，无论是否吞咽)，一次发作常需数小时方可缓解，胃食管反流病症状表现多种多样，目前认为是除冠心病以外引起胸痛、胸闷最常见的疾病；局部骨骼肌肉造成的胸闷胸痛也较常见，查体格外重要，因无论呼吸还是循环系统疾病均无法造成局部触痛或压痛，胸闷部位按压疼痛强烈提示局部病变如肋软骨炎或局部肌肉损伤。
表1为文献中就门诊胸痛患者进行的病因统计[2]，可作为胸闷症状鉴别参考。
三、症状鉴别要点及有用的辅助检查
如上一段描述，各种心脏疾病或其他因素引起的胸闷、心悸，症状主诉常混淆不清，详尽的病史就显得非常关键。例如对于心悸的患者，其心跳或脉搏的实际速率和规律就非常重要，还需要让患者详细描述心悸发作和终止这两个时间点的情况，是突发突止还是逐渐"温醒"，明确的突发突止最可能是阵发性室上性心动过速，逐渐加速逐渐变慢最可能是窦性心动过速，突发极快的心动过速伴黑矇、晕厥则提示室性心动过速，室性心动过速患者平时又可能常有早搏或短阵心动过速的症状，这些症状细节往往非常有用。对于胸闷患者，则需注意胸闷的性质、诱因和持续时间，胸骨后紧缩感是最典型的部位和症状性质，其他典型部位包括心前区、左肩部及上肢内侧、左侧肩胛区、左颈部及下颌；关于胸闷性质，从紧缩感开始，压榨样闷痛、绞痛、烧灼样痛和刀割样痛依次从典型到不典型；关于诱因，劳力性发作(如跑步追公交车、连续爬楼梯等)属于典型，生气、争吵时发作也属于典型，而天气闷热、门窗紧闭这些是不典型诱因；关于持续时间，稳定/不稳定型心绞痛多数在5 min以内可缓解，即使急性心肌梗死绝大多数也在12～24 h内症状缓解。
即使获取了详尽病史和查体信息，有时也很难准确诊断，而要以病史、查体信息为依据决定治疗就更加困难了，即使高度怀疑是心因性的也很难确定确实没有器质性的心脏疾病。所以，必要的客观检查就显得非常重要。然而，客观检查的选择是依据患者症状的典型程度、诊断倾向性及危险分层决定的，如胸闷的患者并不是都应该做一样的检查，甚至同样是初步诊断冠心病的患者，也不应按照某种"套餐"决定辅助检查。对于心悸主诉怀疑各类心律失常的患者，心电图筛查一般是必须的，阵发性心悸难以在发作时捕捉记录到12导心电图的，可以选用动态心电图，动态心电图需记录佩戴期间症状发作时间，通过回放发作时间前后心电图记录确定心悸症状所对应的心律情况。由于传统动态心电图仅能记录24 h，故对于发作频率小于24 h的患者可以选用长时程动态心电图或家用心电图机、远程心电监测等方式，极少数发作频率少但伴随反复晕厥等高危特征的患者，甚至可以考虑植入式事件记录器(俗称植入式Holter)，如果上述各种心电记录方式明确记录到心悸症状发作时间段内无心律失常，且无其他可疑原因，一般可除外器质性疾病。如果怀疑心悸与甲亢、低血糖症等其他原因有关，则应进行甲状腺功能或糖代谢等各自病因相关的检查。对于胸闷主诉的患者，首先应结合年龄、性别、生活方式、基础疾病，与临床症状是否典型来进行冠心病风险评估，如冠心病可能性较大且存在一定的不稳定因素，应考虑直接进行冠状动脉(冠脉)造影检查(金标准)，而对于可能性较低的患者，可结合其身体情况选择采用运动负荷试验(包括运动负荷心电图、运动/药物负荷超声心动、运动/药物负荷同位素显像等)或冠脉CT造影(CTA)的方式明确诊断，对比研究认为运动心电图与冠脉CTA诊断价值类似，但运动试验不存在放射线与造影剂风险，而冠脉CTA对血管病变显示明确，阴性预测价值较高。如怀疑心功能不全或先天性心脏病、肺高压等病因造成胸闷，应考虑以超声心动进行筛查，尤其是从未接受过超声心动筛查的年轻人。同样，心电图和动态心电图也是"胸闷待查"患者常用的检查，如果存在ST段或T波的异常，甚至可在动态心电图中见到典型的与症状时间匹配的ST段动态改变，也对确定诊断意义重大。如果冠脉血管评估、超声筛查和心电筛查均未见异常，可考虑无器质性心脏疾病。对于怀疑心因性胸闷的患者，抑郁自评量表如Zung式量表[3]有一定帮助，不过最重要的还是建议患者赴专业心理或精神科进一步就诊。
综上所述，形成心悸、胸闷这两种症状的临床情况诸多，既有器质性疾病，又有不影响预后的临床情况，也有单纯功能性的不适感觉。对这三类情况如何鉴别非常重要，过度的辅助检查或治疗，不仅浪费医疗资源，增加患者痛苦，对于焦虑、抑郁等心理病因躯体化表现的患者，可能因反复检查而加重这种焦虑情绪。尤其是当"撒网式"辅助检查筛查出或多或少的异常结果时，就更加难以让患者相信其症状是功能性的了。细致的病史采集和体格检查，可以对患者进行有效的病因鉴别及危险分层，指导适度合理的辅助检查计划，还有助于减少患者不必要的焦虑情绪。对于明显低危或病因较明确的患者，要敢于告诉患者"没事儿"，因临床上许多焦虑、抑郁状态的患者在反复而不确定的就诊与辅助检查过程中逐渐深化焦虑情绪而难以自拔。但是，对于确实存在心理疾患的患者，难以通过言语疏导得到解决，所以对可疑心理疾患者要积极劝导其寻求专业帮助。如老年抑郁患者，无论医生还是患者自己，常希望通过多与家人互动、增加娱乐活动等方式解除症状困扰，却常常难以达到满意效果。所以，及时鉴别出功能性心悸、胸闷症状背后的心理疾患和鉴别出器质性疾病尽早开始治疗同样重要。
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