作者：唐飞，李瑛，遵义医学院附属医院疼痛科
参照国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）对疼痛的定义，颈肩部疼痛可定义为一种与颈肩部组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。颈肩部疼痛是门诊患者最常见的临床表现之一，大部分患者长期受颈肩部疼痛的困扰。陈志坚等对骨科门诊就诊的人群进行随机调查，采用抽签的方式共获得资料3 000份，调查总人数中患颈肩部疼痛人数比例为73.2%。Takasawa等对日本一个山村的863名村民进行问卷调查发现，颈肩部疼痛的患病人数为417人，患病率为48.3%，好发年龄为20～50岁。两者调查结果颈肩部疼痛患病率的差异可能是选择对象的差异造成的。
郭佩勤指出颈肩部疼痛可由多种疾病引发，病因较复杂；导致颈肩部疼痛的病因不同，治疗方法亦不同。现对颈肩部疼痛的病因及其治疗进展进行综述，旨在提高对颈肩部疼痛诊断的准确性和治疗的有效性，从而为患者减轻痛苦及经济负担，为社会节约医疗资源。
1.软组织损害性颈肩部疼痛
病因：叶嵘认为颈肩部软组织损害性疼痛的病因如下：颈肩部软组织急性损伤后病理性修复、发热或感染性疾病引起软组织损害后病理性修复、软组织慢性损伤使软组织产生无菌性炎症。前两者可引起颈肩部慢性疼痛，后者可因固定的姿势较久、风寒潮湿、轻微扭动、感冒等因素激活无菌性炎症使疼痛加剧或突发，以肌肉僵硬、短缩、痉挛、粘连，甚至纤维化为病理特征。
治疗：软组织损害性颈肩部疼痛的治疗方法主要有以下几类：
（1）现代三项治疗法，包括脊柱（颈椎）关节整复、神经阻滞、经皮骨骼肌松解术，其特点是疗效明确，是临床主要的治疗方法之一。宋宇锋等和刘传圣等指出经皮骨骼肌松解术有望成为弥漫性、慢性、顽固性软组织疼痛的最主要治疗方法。经皮骨骼肌松解术又称温热银质针导热疗法，其治疗软组织疼痛，只要治疗范围选择合理恰当，选择安全的进针路径，应用正确的进针手法，针刺达炎症部位，恒温加热治疗时间充分，就会取得良好治疗效果。
（2）传统中医康复治疗法，包括针刺、理疗、推拿、贴膏、拔罐、服药、牵引、放血，目前传统中医康复治疗等保守治疗仍被提倡，但其缺点是疗效欠佳，并发症发生率高。
（3）药物治疗法，药物治疗法是最基本的治疗法，可以作为其他方法的辅助治疗，也可以作为单独的治疗方法，比较常用的药物有糖皮质激素、非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、离子通道型镇痛药、肌松药类等。
（4）其他常用治疗方法包括干针疗法（dry needlng）、水针疗法（water needle therapy）、中国平衡针治疗法。
干针疗法是指不使用任何药物或注射用药物，而只是应用注射器针头，对激痛点（trigger point）进行针刺的方法。它是继传统针灸疗法以后，不需要传统针灸理论进行指导的西方针刺疗法。然而，Hao等指出干针疗法是中国针灸疗法在国际传播的一种分化，干针疗法则发展和丰富了中国传统针灸。金观源等甚至认为中国针灸技术与干针技术无异，并且治疗原理都是一样的。Lewit观察干针疗法对肌筋膜炎的效果，发现其能有效减轻疼痛症状。Pecos-Martln等以颈部软组织疼痛患者72例为研究对象，且所有患者颈部软组织疼痛的扳机点均在斜方肌下部，随机分成两组，一组干针治疗部位位于斜方肌下部疼痛扳机点处，另一组干针治疗部位位于斜方肌下部的非疼痛扳机点处，结果前组与后组相比疼痛明显改善，故应用干针治疗时，只要部位选择恰当，就会有明显的治疗效果。
崔翔等指出肌筋膜炎是此法的主要适应证；Ansari等报道其治疗脑卒中肌痉挛有效；Sterling等研究证明干针疗法结合功能锻炼对慢性挥鞭样（whiplash）损伤疗效较好。总之干针疗法临床应用比较广泛，但目前没有对其适应证详尽的资料。水针疗法是指在经络、腧穴、压痛点或皮下反应物上，注射适量的药液以治疗疾病的方法，又称穴位注射疗法。关于水针疗法的原理，诸毅晖等提出了经络“整合”功能假说，即穴位注射产生高效的根本原因是药物的某些药理作用被经络腧穴整合所致，腧穴是信息的反应点和接收点。目前没有权威的资料介绍水针疗法的适应证，李凯等和李爱霞等认为软组织疼痛、神经损伤，脑瘫后遗症为其主要适应证。
有多项研究证明虽然干针对颈肩部肌筋膜炎的近期及中期疗效较好，但水针对颈肩部肌筋膜炎中期疗效优于干针。Kotlyar等以颈肩部软组织疼痛7例患者为研究对象，对其实施中国平衡针治疗，每次治疗持续45 min，每周治疗2次，共治疗3次，随访3个月，7例患者颈肩部软组织的疼痛明显减轻，生活质量显著改善。此外，许亮等、Macedo等与徐城，研究证实其他治疗如：体外冲击波治疗、聚焦超声治疗、冷冻治疗对颈肩部软组织损害性疼痛均有一定疗效。
2.脊髓型颈椎病所致的颈肩部疼痛
病因：Toledano等指出椎间盘的退行性变、膨出、骨赘形成、韧带肥厚、先天性或后天性的脊椎骨半脱位、椎管钩突关节增厚、椎间盘的压缩与骨关节炎等因素均可导致椎间孔狭窄和脊髓受压，当椎间孔狭窄伴随脊髓受压时就会出现脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）。Toledano等还指出CSM既可以完全无临床症状，也可以引起颈肩部疼痛，如果颈神经根受到影响，就会引起神经根病，如果脊髓也受压就会导致四肢、躯干、肌肉的神经功能障碍。Tracy等和Alli等指出尽管CSM的主要机制可能是神经组织受压，一些证据表明脊髓缺血也是一个因素。
治疗：鉴于脊髓型颈椎病的病理改变，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。Iyer等指出保守治疗包括药物治疗、物理治疗、固定器固定治疗。
（1）药物治疗包括中药治疗和西药治疗，中药治疗则多为活血化瘀、补益肝肾、温阳通络等，方剂多选用补阳还五汤、血府逐瘀汤等；西药治疗主要有糖皮质激素冲击疗法、神经营养药物治疗以及针对疼痛的药物镇痛治疗。
（2）物理治疗：针灸、推拿、牵引等物理治疗主要是通经活络、活血化瘀、改善脊髓血液循环，对于减轻患者疼痛症状效果较好。
（3）固定器固定治疗：佩戴颈托的情况下，加强颈部屈肌和上下肢肌肉的锻炼。宫建冬等认为保守治疗能够在患者病情进展早期消除各种症状，阻止或延缓病情的进展，且操作简单易行，风险小，疗效明确。因此，Oshima等、Kadafika等、Acharya等与Kong等多人研究指出对于轻型脊髓型颈椎病，建议保守治疗，如保守治疗无效，病情加重时，才考虑手术治疗。Tannous等和Karadimas等认为保守治疗难以解除脊髓压迫，治愈的可能性小，在排除手术禁忌证的情况下，主要应考虑手术治疗。Alli等指出外科手术的目的是减压脊髓压迫，防治病情的进一步进展，但减压术后，有些患者的病情并不一定得到改善，需要结合非手术治疗。蒋雯等指出关于手术进路、范围以及是否采取融合固定术要根据患者的具体情况选择。
3.椎管外肿瘤引起的颈肩部疼痛
病因：颈肩部原发性肿瘤，如骨样骨瘤、骨血管瘤、骨肉瘤、骨髓瘤等；转移的颈肩部肿瘤，如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤的转移。椎管外肿瘤引起的颈肩部疼痛主要是由肿瘤直接引起的疼痛，肿瘤侵犯或压迫外周神经干、神经丛，肿瘤侵犯骨膜或骨骼，侵犯软组织，侵犯或堵塞脉管系统，以及肿瘤引起局部坏死、溃疡、炎症等。Falk等与Schmidt等指出以上情况均可导致严重的疼痛。此外，Proietti等报道1例30岁的女性患者，临床表现为左肩部疼痛及左手臂麻木，最后确诊为肩部血管球瘤，该病例是全世界第14例关于血管球瘤（glomils tumor）引起肩部疼痛的报道，并对这14例血管球瘤患者的资料进行总结后发表论文。而后，Geramizadeh等又报道1例25岁女性患者，肩部疼痛是由血管球瘤引起，并统计全世界关于血管球瘤引起肩痛的报道不超过15例。Aydin等报道1例42岁女性患者，颈部疼痛是由原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumour，PNET）引起。
PNET是一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤，主要临床表现有鼻出血、咳嗽咳痰、胸痛、肢体疼痛麻木等。Abdelghani等报道1例78岁女性患者，肩部疼痛是由背部弹力纤维瘤（elastofibroma dorsi）引起。背部弹力纤维瘤为罕见的良性肿瘤，常发生于肩胛下角附近软组织，由Jarvi和Saxen首先报道并命名。
治疗：治疗主要有药物治疗和非药物治疗。林巾孝和刘瑞等陋习认为中药内服、中药外用既对肿瘤原发病治疗有效，也有一定的止痛效果。王野等认为癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”是最重要的药物镇痛方法，同时使用加巴喷丁可提高镇痛治疗效果。Vargas-sehaffer认为介入治疗、止痛泵治疗、神经调节装置治疗是镇痛的“第四步”阶梯，适合于全身性使用阿片类药物难治的患者。Amr等提倡在癌痛患者的治疗过程中，早期使用介入治疗、神经阻滞治疗，能使患者获益更大。林小燕等纳入肿瘤患者228例为研究对象，认为及时对患者进行疼痛相关知识教育，提供心理及有关癌痛知识的咨询，对提高患者的疼痛治疗依从性，更好地控制疼痛，改善其生存质量有重要意义。Liu等和Candido等提倡治疗癌性疼痛应该个体化，根据患者的具体情况，采用多种模式镇痛。
4.全身性疾病引起的颈肩部疼痛
病因：风湿性疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、肌腱、韧带等的疾病均可引起颈肩部疼痛。王全美和Sarzi-Puttini等指出疼痛是风湿性疾病最常见的症状之一，疼痛的部位、性质、持续时间均因患者而异，少数患者可表现为颈肩部疼痛。van Laar等和Atzeni等指出风湿性疾病患者的疼痛部位可以是关节、肌肉、肌腱，主要以关节为主，大小关节均可累及。代谢性疾病，如骨质疏松、痛风也会导致患者全身多个部位疼痛，少数患者可表现为颈肩部疼痛，但是国内外这方面的报道不多。
治疗：Smolen等指出风湿性疾病治疗的目的是改善症状和缓解病情，阻止或者抑制其发展。Hochberg等指出改善症状的药物主要是非甾体类药物，如布洛芬、萘普生，帕瑞昔布等，用药后短时间内可产生抗炎、消肿、解热、镇痛之效。Morbach等指出B细胞在许多风湿性疾病的发病机制中发挥核心作用，B细胞靶向治疗是二线药物治疗难治性风湿性疾病的一种很有前景的药物。Sarzi-Puttini等和Sarzi-Puttini等指出如果非阿片类药物止痛无效，建议使用弱阿片类药物（可待因或曲马多），甚至强阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮或羟考酮）。Sarzi-Puttni等、Cazzola等与Langhorst等多人研究证实认知行为疗法、生物反馈技术、冥想正念训练和放松疗法可以帮助风湿性疼痛患者。此外，Cazzola等指出体育锻炼能改善慢性疼痛患者的身体和精神状态。
5.中枢性疼痛
病因：中枢性疼痛（central pain，CP）属于神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP），是由中枢神经系统（central nervous system，CNS）结构损伤或功能失调引起的疼痛综合征。Watson等指出引起中枢系统病变的疾病都可引发中枢性神经痛，病因包括（1）脑脊髓血管损伤：梗死、出血、血管畸形；（2）中枢神经系统感染：脓肿、脑炎、脊髓炎性；（3）多发性硬化：延髓、脑桥、脊髓多发性硬化；（4）外伤或肿瘤（脑或脊髓）；（5）延髓空洞症，脊髓空洞症；（6）帕金森病、癫痫、中风后等中枢痛。Garcia等指出中枢性疼痛的疼痛部位可为全身各处，疼痛性质多样、疼痛强弱不等，可持续存在或突发，临床上有时可表现为颈部或肩部的疼痛不适。
治疗：Watson等和Garcia等指出中枢性疼痛的治疗非常困难，在治疗中所作的努力主要在于减轻或缓解疼痛，而难以达到消除疼痛，其治疗方法目前临床上主要采用药物治疗。
（1）药物治疗只是起暂时减轻疼痛的作用。包括：
①抗抑郁药物：Leijon等研究指出阿米替林（至少75 mg/d）对治疗卒中后中枢痛（central poststroke pain，CPSP）有效；Cardenas等研究指出阿米替林（50 mg/d）对脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的治疗是无效的；然而，Rintala等研究表明，当患者同时患有抑郁症时，大剂量阿米替林（多达150 mg/d）对SCI有良好的止痛效果，同时还有抗抑郁的功效。此外，Vollmer等指出度洛西汀（60 mg/d）是治疗多发性硬化（multiple sclerosis，MS）相关神经性疼痛的有效方法。
②抗癫痫药：Levendoglu等认为加巴喷丁（至少1 800 mg/d）对治疗SCI有效；然而，Rintala等研究指出即使将加巴喷丁的剂量用到3 600 mg/d对治疗SCI也无效。Siddall等和Cardehas等分别通过实验研究证实普瑞巴林治疗SCI（410—460 mg/d）的疗效好；Kim等研究表明普瑞巴林治疗CPSP与安慰剂的效果相当；Vestergaard等指出拉莫三嗪（200～400 mg/d）对治疗CPSP有效。
③抗心律失常药：主要有利多卡因、美西津、慢心律等，Frese等指出利多卡因可作用于中枢和周围神经系统的离子通道，降低神经元的病理活动，静脉滴注5 mg/kg，可短期缓解CP的疼痛症状。
④阿片类药物：是通过中枢通路和外周通路的调节发挥镇痛作用的，目前主要用于SCI的治疗。
（2）其他治疗。Henry等和Watson等指出中枢性疼痛的治疗是困难的，目前尚无通用、非常有效的治疗方法，需要多学科共同管理和治疗，发挥各个学科的优势。Lee等推荐多学科治疗法来治疗疼痛，该方法包括认知行为疗法、心理治疗、物理疗法和职业疗法，同时结合药物治疗；如果还是不能充分控制疼痛，或患者无法忍受药物的副作用，可考虑侵入性药物泵的干预措施，使用鞘内泵或脊髓刺激器。胡永生指出外科治疗中枢性疼痛的手术方法主要为毁损性的，手术的适应证还没有统一，外科止痛手术的顺利开展，设备要求高，技术难度大，因此作为最后一个治疗手段。
6.颈肩部感染性疾病及与感染有关的神经痛
病因：颈肩部骨与关节、软组织发生急性化脓性感染、颈肩部结核、急性带状疱疹及疱疹后神经痛、臂丛神经炎等均可导致颈肩部疼痛。
治疗：针对不同的感染予以抗菌、抗结核、抗病毒等治疗，必要时加用糖皮质激素及镇痛治疗，甚至行外科手术治疗。对颈肩部感染及与感染有关的神经痛治疗时，要注意避免感染的扩散。
7.脏器疾病引起的颈肩部疼痛
病因：脏器疾病也会引起颈肩部疼痛，如冠心病、急性心包炎、主动脉夹层、胸膜炎，甚至胆囊炎和胰腺炎也会导致颈肩部的疼痛。
治疗：脏器疾病引起的颈肩部疼痛多为急性疼痛，重点是依据病史、查体、辅助检查尽快明确诊断，然后由相关科室选择保守治疗、介入治疗或者手术治疗。
8.心理因素或心理障碍引起的颈肩部疼痛
病因：有些非器质性损害引起的疾病，虽然有关器官及组织都完好无损，却仍然可以发生颈肩部疼痛。林国军与徐敏，指出这类疼痛纯粹是由心理因素或心理障碍造成的，如：神经衰弱、情绪焦虑、心境低落、幻觉性、癔症、心理暗示等因素，我们便称其为心理性疼痛，可以表现为颈肩部疼痛，也可以表现为身体的其他部位疼痛。
治疗：针对各种心理因素或心理障碍引起的疼痛可采用抗精神类药物治疗或者暗示性心理治疗法治疗。
9.结语
颈肩部疼痛是临床最为常见的病症之一，有些疾病以颈肩部疼痛为主要临床表现和首发症状，有些疾病以颈肩部疼痛为次要临床表现或伴随症状。在对有颈肩部疼痛临床表现的疾病进行临床诊断和治疗时，要放开思维，既要考虑常见疾病，也要注意罕见疾病，甚至要考虑一些从未报道过，但会引起颈肩部疼痛的疾病。颈肩部疼痛的治疗方案有很多，适应证及治疗效果不同，只有在明确病因和诊断的基础上，才能选择适宜的治疗方案，切实减轻患者痛苦。
来源：唐飞, 李瑛. 颈肩部疼痛的病因及治疗研究进展 [J]. 实用疼痛学杂志,2017,13(4): 69-72.
Links
