近年来，对于帕金森病非运动症状的研究成为一个热点。血压调节障碍是帕金森病的主要非运动症状之一，包括直立性低血压（OH）、卧位高血压（SH）和餐后低血压（PPH）。研究认为，有14%～47%的帕金森病患者存在不同程度的血压调节障碍。
血压调节障碍会严重影响帕金森病患者的生活质量，而且可能导致帕金森病患者罹患心脑血管病。因此，需要重视帕金森病患者的血压调节障碍。从血压管理入手，有望对帕金森病的病理生理机制有崭新的认识，同时提高帕金森病的治疗好转率，改善远期预后。
血压调节障碍的类型
直立性低血压（OH）
OH的诊断标准为：患者平卧后站立3min，收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，可发生于特发性帕金森病和非典型帕金森综合征患者。
OH与疾病持续时间有关，常常是抗帕金森病药物的结果，也可能在帕金森病运动障碍之前出现。OH发生时常表现为轻微头晕、视物模糊、周身乏力、认知能力下降，帕金森病伴有OH的患者常常反复跌倒，严重时会出现一过性意识丧失甚至出现致命性伤害；也有的患者没有任何临床表现，可能与患者长期形成的耐受或有意运用一些防范措施有关，如由卧位缓慢站立。
OH在一般人群中检出率可高达7%，在高危人群中检出率则增加到13%～25%，随着年龄的增长，OH检出率逐渐增加。帕金森病患者OH的发生率显著高于一般人群。高龄和帕金森病是OH的危险因素，而OH也是影响高龄老人和帕金森病患者生活质量，甚至导致突发事件（如跌倒、晕厥）的常见原因。
对于大部分帕金森病合并OH患者，OH比运动障碍出现得更早，或同时出现，或在运动障碍出现的1年内出现。对于一些不明原因的OH患者，可能会逐渐发展为帕金森病，因此不要盲目诊断为单纯性自主神经衰竭。
OH是导致心率变异性降低和血压变异性升高的原因，在帕金森病患者中也的确发现了这种现象，因此，这也导致帕金森病患者容易罹患脑卒中。若帕金森病患者同时合并高血压，则上述风险必然增加，导致在帕金森病的基础上同时合并脑卒中后帕金森综合征，这必然会影响诊断的准确性，并进一步影响预后。
餐后低血压（PPH）
PPH的诊断需要符合下列3条标准之一：
1) 餐后卧位或立位收缩压下降＞20 mmHg；
2) 餐前卧位或立位收缩压＞100 mmHg，餐后收缩压＜90 mmHg；
3) 餐后卧位或立位血压下降未达到上述标准，但出现头晕、晕厥等超过脑血流自身调节能力的症状。
目前PPH并没有引起广泛的重视，可能与PPH的临床症状特点不明显有关，也可能缺乏这方面的大规模流行病学调查。有报道发现，PPH的发生率远高于OH。PPH在帕金森病患者中也很常见。荟萃分析发现，帕金森病患者PPH的发生率可高达80%。
有报道发现，OH是PPH发生的独立危险因素。年龄＞65岁的帕金森病患者几乎每次进餐后的血压均较正常老年人明显下降。实际上，OH和PPH互为危险因素。
一般认为，帕金森病患者自主神经功能异常，在进食引起内脏血管（主要是门静脉和肠系膜血管）明显扩张时，不能有效调节血管舒张，导致血液淤滞于内脏。进食后，尤其是大量进食糖类及碳水化合物时，门静脉及肠系膜血管扩张，血容量明显升高，导致PPH的发生。
卧位高血压（SH）
SH的诊断标准按照常规的高血压诊断来进行，即卧位收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，也有随着年龄增长而增加的趋势，其大多与OH合并存在。SH常出现于日间稍晚的时候甚至在晚上，症状更加隐匿，平卧时血压＞150 / 90 mmHg的患者更易引起左心室肥厚、充血性心力衰竭、心房颤动等，且其增加心脑血管病的风险可能更严重。
研究发现，48%的帕金森病患者出现夜间高血压，伴发OH的帕金森病患者更加明显。近期有研究发现，应用抗抑郁药、镇静催眠药会增加OH合并SH的风险和不耐受性，因此帕金森病患者应用上述药物要格外小心。
血压调节障碍的防治措施
由于帕金森病患者的血压调节障碍主要是神经源性的，而帕金森病患者存在的神经变性病理改变目前又是不可逆的，故治疗上主要是进行一些对症处理和运用一些防范措施。帕金森病患者若出现上述症状性血压调节障碍的临床表现，可以采用三体位血压测量以助于早期诊断。另外，部分患者血压调节障碍是无症状的，可以采用24h动态血压监测或有助于早期诊断。
OH：对于单纯的OH患者，应适度饮水、适当增加摄盐，应用束腰带和弹力袜，平素休息时注意养成一定角度的头高脚低位，注意避免高温环境、快速的体位变化及站立时间较长，尽量避免应用一些会诱发加重OH的药物，如α受体阻滞剂、硝酸盐制剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗抑郁药、左旋多巴、利尿剂等。如上述方法不能有效缓解时，可适当给予口服药物治疗，可选择肾上腺素受体激动剂，如盐酸米多君、L-羟苯丝氨酸等。
PPH：应注意餐前适量饮水，少量多餐，不要进食过热食物，避免进食较多糖类食物及餐时饮酒，餐后适度散步，避免高强度的运动，不进行适当运动的患者应采取卧位休息。对较重患者仍以药物治疗为主，可选择作用机制为减少内脏血流量（如咖啡因、奥曲肽、垂体后叶素等）、抑制葡萄糖吸收（如阿卡波糖等）或提高外周血管张力（如吲哚美辛、米多君等）的药物。
SH：患者日间应避免仰卧位，如果患者需要休息，可采取躺在躺椅上并把脚放在地上的姿势。夜间建议抬高床头，可于睡前口服短效、不良反应小的降压药如血管紧张素受体拮抗剂、硝酸甘油、可乐定。有报道认为，β受体阻滞剂有可能改善动脉压力感受性反射，是最适合的降压药，而周围血管扩张药可能会加重OH，应避免使用，但是这一点存在争议。
小结
在帕金森病的血压管理上，首先推荐改变生活方式，如改变进餐习惯、适当运动、采取头高脚低休息体位等。当需要药物降压时，首选两餐之间服用短效降压药，并注意个体化治疗，建议选择的降压药物包括：血管紧张素受体拮抗剂、硝酸甘油、可乐定、β受体阻滞剂等。
如何更有效地管理帕金森病患者的血压调节障碍，是一个交叉领域，需要神经内科医师对于血压本身具有一定的理论认知。帕金森病虽然也是以锥体外系病变为主要表现，但是随着病情的进展，最终会累及各个系统，本质上也是一种全身性疾病。从整体医学理论认识帕金森病患者的血压调节障碍并进行有效的血压管理，有望改善帕金森病患者的各种运动和非运动症状，改善远期预后。
来源：赵振铭, 徐红, 迟相林. 帕金森病患者的血压管理[J]. 中华高血压杂志, 2017(8):733-736.
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