众所周知，血淀粉酶和脂肪酶是检测胰腺功能的常用实验室指标，中国急性胰腺炎（AP）诊治指南也指出，符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：（1）与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍； （3）增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。近年来血液自动生化分析仪的广泛应用，使得血淀粉酶、脂肪酶的检测越来越广泛，临床观察到血淀粉酶、脂肪酶数值升高而无腹部疼痛症状，影像学检查又无胰腺疾病证据的受检者经常能够见到。在排除实验室检测误差的情况下，血淀粉酶、脂肪酶数值升高如何评价，成为临床医生需要明确的问题。
血清淀粉酶主要来源于胰腺和唾液腺，大多由肾脏以外的途径代谢，但仍有25%~30%是由肾通过尿液排泄出去。此外，人体其他组织器官如胃、 胆囊、肠道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶，这些器官出现损伤或炎症时，也能导致血清淀粉酶水平升高。血清脂肪酶主要来源于胰腺的分泌，其他器官包括食管、胃、十二指肠、空回肠、结肠、心脏、肝脏也可以分泌脂肪酶。虽然胰腺中脂肪酶的含量远大于其他器官，但是在肠液中含有少量的脂肪酶可用于补充胰脂肪酶对脂肪消化的不足。因此，非胰源性脂肪酶被释放入血也可以引起血清脂肪酶升高。
非胰源性高胰酶血症的常见原因
对于患者单纯胰腺淀粉酶和（或）脂肪酶升高，无明确腹部症状，既往无胰腺疾病病史，影像学检查未发现胰腺疾病证据，通常称为高胰酶血症。
关于非胰源性高胰酶血症研究，2009年Lankisch等报道了1756例因非胰源性疾病住院患者的高胰酶血症的发生率和原因，发现有244例住院患者血淀粉酶和（或）脂肪酶升高，占受检者总数的14%，这些患者胰酶升高的程度多低于胰酶正常上限的3倍。住院期间经检查明确胰酶升高原因者104例，包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等胰腺疾病42例，非胰腺恶性肿瘤14例，胆囊炎5例，慢性肾功能不全43例。尚有不能明确原因的140例高胰酶血症者，占全部受检患者总数的8%。陈思文等研究了72例住院期间出现胰酶升高的老年患者 （部分资料待发表），有25例患者脂肪酶升高幅度达3倍以上，诊断急性胰腺炎9例，慢性胰腺炎4例，胰腺癌2例，转移性胰腺肿瘤1例，壶腹周围癌2例，慢性肾功能不全24例，有30例患者无明确病因。结果均证实非胰源性疾病所致的胰酶升高并不少见，在老年人甚至更为常见。
大约20%的胰酶通过肾脏排泄，因此慢性肾衰患者血清胰酶水平升高是非胰源性高胰酶血症的常见病因。既往研究显示老年人由于慢性肾功能不全引起胰酶升高占41.7%（30/72）。Jiang等比较了77例终末期肾病患者与19例对照组血胰酶活性，结果显示肾病患者的胰酶活性明显高于对照组。其中脂肪酶升高超过正常上限3倍者4例，淀粉酶升高超过正常上限3倍者1例，提示终末期肾病患者血清胰酶升高，通常多不超过正常上限的3倍。将终末期肾病患者进一步分为药物治疗组、血液透析组以及腹膜透析组。药物治疗组淀粉酶升高为17/28（60.7%），脂肪酶升高16/28（57.1%）；血 液透析组淀粉酶升高31/37 （83.7% ），脂肪酶升高 32/37（86.5% ）；腹膜透析组血淀粉酶、脂肪酶二者均升高为8/12（66.7%）。Seno等比较了健康人群和慢性肾功能不全患者血清总淀粉酶及其同功酶、脂肪酶、胰蛋白酶的水平，发现血清脂肪酶水平受肾功能的影响较淀粉酶小，在肌酐清除率小于40ml/min的患者中淀粉酶升高者达58.8%，而脂肪酶升高者仅占25%。
高胰酶血症与其他疾病
血胰酶升高可见于糖尿病酮症酸中毒和酸血症、肝功能衰竭或肝炎、腹腔其他疾病如炎症性肠病、肠梗阻、十二指肠球部溃疡、梗阻性或炎性小肠疾病、急性胆囊炎、腹部肿瘤以及腹部手术等。其他如高脂血症、甲状旁腺功能亢进、Gilbert综合征、慢性酒精中毒、家族性、药物因素（如激素、硫唑嘌呤、对乙酰氨基酚）以及巨淀粉酶血症等也都可以表现为血胰酶升高。
Cote等观察了335例非药物性原因所致的急性肝衰竭患者血胰酶活性变化，血液学检查胰酶正常者196例，胰酶升高者139例，其中检测血胰酶数值超过正常上限3倍以上者39例。病因分析结果显示，病毒性肝炎所致胰酶升高占血胰酶升高例数的21%，急性肝衰患者治疗过程中因用药因素所致胰酶升高占17%，缺血性损伤所致胰酶升高占9%，其他已知原因所致占27%，尚有胰酶升高原因未明者占25%。
Malinoski等回顾性分析2711例严重外伤患者（均无胰腺损伤）血胰酶变化，结果显示血淀粉酶升高超过正常上限2倍者占全部严重外伤患者总例数的18%，血脂肪酶升高超过正常上限2倍者占11%。研究认为胰腺的缺血和低灌注可能是导致严重外伤患者胰酶升高的主要原因。统计学分析表明血胰酶水平超过正常值2倍以上者发生外伤性休克及需要大量输血的比例明显高于胰酶水平低于正常值2倍者，有无血淀粉酶超过正常值2倍以上与器官衰竭发生的OR值为1.9；有无血脂肪酶超过正常值2倍以上与发生器官衰竭的OR值为3.6，提示血胰酶升高是严重外伤患者器官衰竭的独立预测因素。
非胰源性无症状性高胰酶血症
上世纪九十年代意大利医生Gullo对18例无症状性高胰酶血症患者进行长期随访，随访时间为4个月~10年，平均12.6个月，随访期间检测淀粉酶、胰同工酶、脂肪酶、胰蛋白酶，同时行腹部超声和胰腺CT检查，影像学未发现胰腺疾病证据。结果显示，14例患者所测淀粉酶、脂肪酶和蛋白酶均有升高，3例无脂肪酶升高，1例无胰蛋白酶升高。 随访期间动态观察，尽管胰酶水平有一定程度的波动，但多高于正常值上限（可有短时恢复正常），其中血淀粉酶升高超正常值上限为1.4~4.1倍，胰同 工酶超正常值上限1.8~6倍，脂肪酶超正常值上限1.5~7.7倍，胰蛋白酶升高1.6~13.9倍。当时称之为慢性非病理性高胰酶血症，此后有学者将这种无症状性高胰酶血症称为良性高胰酶血症或Gullo's综合征。Gallucci等将其称之为非胰源性慢性无症状性高胰酶血症，并对51例无症状性 高胰酶血症患者随访8~112个月（平均48个月）。51例患者均无急性胰腺炎病史、酗酒史、腹部手术史（除阑尾切除术外）、胰型腹痛、吸收不良、大便习惯改变；初始诊断为慢性胰腺炎31例，复发性胰腺炎13例，不明诊断7例。随访期间监测血淀粉酶、脂肪酶、血脂、肌酐清除率以及24h尿淀粉酶变化，定期行腹部超声检查。完成其他影像学检查包括腹部CT（66.6%）、磁共振胰胆管造影（MRCP）（52.9% ）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（49%）、超声内镜（21.9%）、血CA19-9（94.1%），均无阳性发现。最终临床诊断为良性高胰酶血症20例（39.2%），巨淀粉酶血症18例（35.2% ），唾液型高淀粉酶血症13例（25.4%），其中良性高胰酶血症患者中有7例为IV 型高脂血症，而诊断为巨淀粉酶血症患者中有10例为Gilbert综合征。研究表明，良性高胰酶血症病例中血脂肪酶和胰蛋白酶的升高幅度要高于血淀粉酶和胰型同工酶，分析原因与胰蛋白酶原和脂肪酶的分泌较淀粉酶快有关。
无症状性高胰酶血症的诊断和处理
由于血淀粉酶、脂肪酶的分泌与活性变化主要与胰腺腺泡细胞的损伤及毛细血管和淋巴管的通透性有关。毫无疑问，高胰酶血症首先应考虑急性胰腺炎或其他胰源性疾病的诊断，从理论上讲，胰腺导管内腺癌早期可能仅表现为高胰酶血症，随后可能出现典型的临床症状。对于临床医生而言，无症状性高胰酶血症患者应详细询问和了解病史，注意排除腹部其他疾病、肾功能不全、肝功能衰竭、脂代谢紊乱和巨酶血症所致的胰酶升高，同时应警惕有无特殊服药史如激素、硫唑嘌呤、对乙酰氨基酚等的影响。注重临床随诊，排除胰腺占位病变，胰胆管合流异常以及各种因素所致的亚临床胰腺炎的可能性。
除常规血液学检查如脂肪酶、淀粉酶以及血脂、肝肾功能外，包括胰淀粉酶同工酶、巨淀粉酶、24h尿淀粉酶、CA19-9等实验室检测指标有时也能够对无症状性高胰酶血症的诊断提供有价值的线索。同时，临床也常用腹部超声动态观察有无胰腺病变的证据，亦可视情况进一步行胰腺CT、胰腺MRI或MRCP、超声内镜检查，必要时内镜下逆行胰胆管造影。临床实际工作中，MRI和超声内镜对胰腺实质和胰腺导管的显示优于CT，国外有研究认为Se-MRCP的诊断价值优于单纯MRCP。
Cook等认为细胞内合成的胰酶通过高尔基转运体运输到细胞的基底膜，然后通过细胞间隙直接进入血循环，而此过程中的任何一个环节的缺陷都能够导致血循环中胰酶升高。为明确病因，建议对于无症状性高胰酶血症患者要进行一定时间（至少应密切随访1~2年）的临床随诊，排除潜在的胰腺病变尤其是肿瘤的可能性。目前人们对于胰酶活性变化与胰腺病理生理机制间的联系认识仍局限。关于胰腺缺血对胰酶活性的影响，胰腺脂肪变与胰 腺功能的变化，老年胰腺萎缩对胰酶分泌与消化的影响等尚有许多问题需要深入研究。
来源：徐世平, 吴本俨. 关于高胰酶血症的现代认识[J]. 中华保健医学杂志, 2017, 19(2):93-95.
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