骶骨是骨盆后环的重要组成结构，同时还通过L5／S1和双侧骶髂关节实现躯干和下肢之间应力的传导。不稳定骶骨骨折常合并骨盆骨折，多为高能量损伤所致。目前，文献研究认为移位大于10mm定义为不稳定型骶骨骨折，多为DenisⅡ、Ⅲ型骨折，此时损伤若累及L5／S1椎间盘、关节突关节及其周围附属韧带结构时，则可导致脊柱骨盆的极度不稳，甚至“脊柱-骨盆分离。其典型特征为骶骨横形骨折同时伴有纵形、U型或H型骨折，严重者可造成骶骨和骨盆的分离。此类患者多伴有全身多部位骨折和多脏器损伤，其中最常见的并发症为神经损伤，发生率高达25％～50％。若早期治疗不当，则极易导致骶骨骨折畸形愈合、神经功能不可逆损害或腰骶部失稳，对患者造成严重后果。本期刊出的相关论文对不稳定型骶骨骨折进行研究总结，以便对该疾病有进一步的认识。
不稳定型骶骨骨折常会导致骨盆后环的不稳定，由于骨盆后环承担骨盆约70％的载重，故对于骨盆后环稳定性和完整性的重建极为重要。经皮重建钢板和骶髂螺钉固定是骨盆后环损伤治疗领域常用的微创技术，本期张昌猛等对这两种技术治疗TileC型骨盆后环骨折的效果进行了系统评价，认为经皮骶髂螺钉固定技术的骨折复位和术后功能恢复的优良率要优于切开复位前方重建钢板内固定技术，而且该技术创伤小、出血少、手术时间短、骨折愈合快，术后软组织损伤和感染的发生率也明显低于开放手术。
因此，作者建议在具备同等适应证的情况下优先选择经皮骶髂螺钉固定技术。但是为了保证该技术的疗效，需要术中反复透视定位，确保螺钉的准确置入，否则容易导致医源性的血管、神经损伤。也正如此，该项技术会存在较多的射线暴露。
近年来随着计算机辅助导航系统的应用，经皮骶髂螺钉内固定的安全性得到了很大提升，且缩短了手术时间及术中X线暴露次数。但该设备较为昂贵，学习曲线长，一定程度上限制了其在临床上的推广应用。经皮重建钢板内固定是一种跨越骶骨后方形成的桥接固定技术，可同时对双侧及粉碎性骶髂复合体损伤进行固定，而且对骶孔和骶管不产生压缩作用，从而避免损伤骶神经和盆腔大血管，安全性较高拍l，同时可以提供和正常骨盆相似的载荷应力。
Meta分析结果显示，经皮重建钢板内固定与经皮骶髂螺钉内固定相比，在手术时间、Matta标准优良率、Majeed标准优良率和术后骨折部位疼痛发生方面差异均无统计学意义(P>0．05)，且需要更少的术中X线暴露次数，而在手术切口长度、术中出血量方面则是经皮骶髂螺钉内固定更占优势(P<0．05)。说明经皮骶髂螺钉和经皮重建钢板是两种有效的治疗TileC型骨盆后环骨折的微创内固定技术，但是基于损伤控制骨科学的理念，经皮骶髂螺钉内固定创伤更小，更有利于患者术后的功能恢复。
尽管如此，临床上仍有不少研究认为骶髂螺钉技术不能有效地稳定骨盆后环，只能获得84％的解剖复位或近解剖复位率，最终的畸形愈合率则高达44％。对于纵形骶骨骨折更容易出现内固定物失败和复位丢失。生物力学实验显示腰-髂固定具有更好的生物力学稳定性，尤其在治疗垂直失稳型骶骨骨折方面有其独特优势。
巩腾等采用经皮短节段腰．髂固定技术治疗了19例DenisⅡ型骶骨失稳骨折患者，认为对于骨盆前环损伤、骶骨DenisⅡ型累及骶孔导致的单侧骶髂失稳患者，骨盆前环固定后，后环采用微创经皮置入短节段的单枚椎弓根钉和单枚髂骨钉固定可减少手术切口愈合不良并发症、住院时间、患者经济负担和医疗资源消耗，术中复位效果满意和术后持续维持力学稳定，避免了因骶骨发育畸形或复杂类型骨折导致的骶髂螺钉置入困难或造成神经继发副损伤。刘兵等采用腰髂固定技术治疗了1例创伤性腰骶脱位伴高位骶骨骨折患者，术中进行了L5、S1的椎板切除减压，解除神经根压迫，通过部分关节突的切除，腰髂固定复位，获得良好的复位，维持了良好的旋转稳定性。腰髂固定技术可以有效地重建脊柱-骨盆的整体稳定性，允许早期负重，是治疗创伤性腰骶脱位的有效方法之一。
虽然腰髂固定技术可以有效地重建腰骶段和骨盆后环的生物力学稳定性，但较传统手术创伤大、手术时间长，且由于术式本身的生物力学特点和内固定装置因素，引起的并发症也较多。谯波等对20例髂腰固定治疗不稳定型骶骨骨折患者的相关并发症进行分析，早期并发症主要包括切口感染和压疮。术中严格的无菌操作，术后严密观察伤口，保持局部清洁是预防感染的有效手段。而对于压疮的预防除了术中处理好髂骨螺钉钉尾外，术后减少此处皮肤受压，勤观察、早干预尤为重要。晚期并发症最常见的是内固定物外露，其原因与髂后上棘处位置表浅，缺乏肌肉覆盖相关。术中通过咬掉部分髂后上棘骨质、使迸钉点更靠内侧、尽量埋头以及选择U型槽更短的髂骨螺钉，会减少这一并发症的发生。
不稳定型骶骨骨折常伴有神经损伤，不同于急性腰椎间盘突出所致的马尾综合征，骶骨骨折脱位所致的骶神经损伤的手术减压的时间目前并不明确。Zelle等认为早期骶管减压联合复位内固定可获得更好的神经功能恢复。但Vaccaro等提出无论是早期减压还是晚期减压，骶神经损伤的自然恢复率均约为80％。
本期郑博隆等撰写的“骶管减压联合腰椎-骨盆固定治疗高位骶骨骨折脱位”一文对此类患者进行了深入研究，认为马尾神经损伤程度越轻，神经功能恢复越好，但与膀胱和直肠功能无统计学相关性。逐渐恶化的神经功能、骶尾部皮肤缺损或开放性骨折是骶骨骨折急诊手术减压的指征。对于超过2周的延迟手术，则遵循先减压、后复位、再减压的原则，以免加重瘢痕组织对神经的卡压。对于骨折脱位来说，复位是最好的减压，但完全依赖复位是不够的，充分的骶管减压对于神经功能的恢复也尤为重要。总之，骶管减压联合腰椎-骨盆固定能获得有效的神经功能恢复，重建腰骶部的稳定性和序列，预防畸形，有利于早期负重活动。
目前对于不稳定型骶骨骨折的治疗仍存在较多争议，选择恰当的固定方式是骨盆后环和腰骶段稳定性重建的关键，经皮骶髂螺钉固定技术手术时间短，感染风险低，但是存在术中损伤血管、神经的问题，尤其是在骶骨发育变异时，更为明显。而且对于垂直不稳定型患者，其远期疗效有待于进一步观察。腰髂固定虽然可以很好地重建骨盆后环和腰骶段的稳定性，但是创伤大，术后存在伤口感染和髂骨螺钉突出、顶压皮肤的问题。因此需要对每种内固定技术制定更为严格的手术指征，进一步改良内固定器械或改进螺钉置入技术。对于神经损伤的手术时机及处理方式，目前尚存不明确。更为重要的是没有统一的标准来评价神经功能，因此，有必要建立一种更为客观、敏感和全面的马尾神经损伤评估体系尤为重要。现有结果仅是建议早期手术治疗，尤其是伴有骶神经孔狭窄时。
作者：西安交通大学附属红会医院脊柱外科 郝定均
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