侵袭性真菌病(invasive fungal diseases，IFDs)是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎性反应及组织损伤的疾病。全世界每年约有200万人感染真菌，IFDs大多数发生于免疫抑制或危重症患者，主要致病真菌是曲霉菌、念珠菌、隐球菌、肺孢子菌等，侵袭性曲霉病(invasive aspergillosis，IA)是最常见的IFD，占IFDs的80%以上。曲霉菌属广泛存在于土壤、腐烂的植被、食物、空气和水中，引起IA的主要是烟曲霉，其次是黄曲霉、土曲霉和黑曲霉[4]。曲霉菌孢子可被吸入呼吸道，免疫正常人体有保护性屏障功能免受其感染，而在免疫抑制患者可引起侵袭性肺曲霉病（IPA）。IPA终末期可播散至全身，主要影响脑和肾脏。
近年来国内外报道显示，儿童IA发病率逐年增加，并造成病死率增加，严重威胁到儿童易感人群的健康，现对儿童IA流行病学特点、诊治新进展进行阐述。
1 儿童IA流行病学特点
全世界每年有200 000例IA患者，约50%发生于血液肿瘤患者，主要为急性髓系白血病(AML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)和同种异体造血干细胞移植(HSCT)受者。儿童IA的高危人群与成人患者相似，Zaoutis等研究显示住院免疫抑制儿童IA年患病率为0.4%，而74%的感染发生于肿瘤患儿。HSCT发生率最高达4.5%，供体不相干的同种异体HSCT[供体和受体之间人类白细胞抗原(HLA)差异程度大]、发生移植物抗宿主病(GVHD)时应用大剂量激素或其他免疫抑制剂等均使发生IA风险明显增高。儿童血液恶性肿瘤类型不同引起IA的发生率不同，AML为3.7%～28.0%，ALL复发为4%～9%，初发ALL为0.6%～2.0%。化疗导致持续严重中性粒细胞缺乏(外周血中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，>10 d)是引起IA的最重要危险因素。另外，移植后免疫重建时间长、或合并巨细胞病毒感染或其他呼吸道病毒(H1N1流感病毒、腺病毒)感染、或存在曲霉菌定植患者均增加IA的发生。相对而言，淋巴瘤和实体肿瘤化疗后IA发生率(分别为0.4%、0.1%)低于AML和ALL(3.7%、0.6%)。另外，实体器官移植、原发性免疫缺陷(中性粒细胞数量或功能缺陷：再生障碍性贫血、骨髓增生异常、慢性肉芽肿病、STAT3基因和GATA2基因突变引起的免疫缺陷)、新生儿(伴早产儿、慢性肉芽肿病和/或营养不良)等也是IA的高危因素。遗传因素如Toll样受体4单倍型和PTX3缺乏症也是发生IA的危险因素。
ICU患者为IA的第2高危人群，Tortorano等研究显示IA在ICU发生率为6.1/1 000～57/1 000，血液系统恶性肿瘤也是儿童重症监护室(PICU)IA最主要的基础疾病。美国一项大样本多中心研究显示，儿童IA病死率为52.5%，多因素分析显示，同种异体HSCT是死亡独立危险因素(OR＝6.58，95%CI：2.76～16.21)。Zaoutis等回顾性研究提示免疫抑制患儿过高病死率与IA有关，同种异体HSCT相对危险度为3.8，实体器官移植为4.7，白血病为11.0，实体肿瘤为14.0。另外，PICU危重症患儿IA是念珠菌病病死率的2.5～3.5倍(70%比20%～30%)。IA累及脑部病死率高达90%。
2 儿童IA诊断
欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)确定了IFDs诊断标准。目前，儿童IFDs(包括IA)诊断采用分级诊断模式，诊断依据由宿主(危险)因素、临床证据、真菌学证据、组织病理学证据4个部分组成，分为确诊、临床诊断和拟诊3个级别[1,5,23](表1)。
表1侵袭性真菌病分级诊断标准
组织病理(真菌病理改变，见菌丝或孢子)或无菌体液培养阳性是IA诊断的金标准，但临床上往往难以获得组织标本(尤其年幼患儿、危重患儿，或在血细胞减少时行组织活检存在高风险)；然而体液(尤其是血液)培养结果的敏感率仅为50%，培养结果获得需要较长时间可能造成延误治疗和增加死亡风险。因此，应用组织病理和体液培养对儿童IA诊断带来很大困难。
儿童IA早期临床症状、体征和影像学特征往往没有特异性，因此，早期诊断IA具有很大挑战。在成人IPA患者，影像学通常提供第一证据。早期胸部高分辨率CT可见多发结节或磨玻璃样浸润影(晕轮征，halo sign)，晚期出现空气新月征(air－crescent sign)或空洞形成(cavity)。在血液肿瘤成人患者出现晕轮征诊断IA的敏感性和特异性高，其阳性预测值>90%；而实体器官移植受体、ICU危重患者阳性预测值仅为28%。大多数IPA患儿早期胸部CT往往是非特异性改变，与其他病原引起的感染灶或原发恶性病灶类似，很少见到成人IPA特异性的CT改变，年幼患儿(<5岁)更罕见。在粒细胞减少年幼患儿几乎见不到空气新月征。因此，影像学对儿童(尤其是年幼儿童)IPA患者的临床诊断还有待进一步研究。
近年来真菌生物标志物检测的临床意义相关研究取得很大进展，对IA和IPA诊断提供较大帮助。血清半乳甘露聚糖抗原(GM)是曲霉菌细胞壁上的多糖抗原，是目前应用广泛、相对精确、非创伤性的检测方法。在高风险儿童中GM试验(酶联免疫吸附法)敏感性为76%(95%CI：62%～87%)，特异性为86%(95%CI：68%～95%)，与成人研究报道相似。Pfeiffer等[27]Meta分析显示敏感性为73% (95%CI：46%～61%)，特异性为90% (95%CI：88%～92%)]。在非粒细胞减少患儿GM试验敏感性较低。
另外，GM试验假阳性率儿童高于成人，假阳性常见于以下情况：(1)与医源性物质交叉反应(β－内酰胺类抗生素如哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉维酸、多价免疫球蛋白、肠外营养液等)；(2)与曲霉菌之外的其他真菌(如组织胞浆菌、新型隐球菌等)和双歧杆菌交叉反应；(3)饮食中含有半乳甘露聚糖(如婴儿配方奶)等。由于GM试验有较高假阳性率，为判断IA诊断带来困难，有时需要反复多次血清学检测。还可进行支气管肺泡灌洗液(BAL)、脑脊液(CSF)、尿液GM抗原检测。目前，对高危儿童诊断IA血清GM光密度指数≥0.5为阳性，诊断IPA，BAL的GM光密度指数≥1.0为阳性。对尿液的GM检测目前还有较高假阳性，其技术有待进一步改进。1，3－β－D－葡聚糖抗原(G试验)是检测多种真菌(除隐球菌和黏菌霉)细胞壁中1，3－β－D－葡聚糖的成分，是EORTC/MSG推荐诊断IFDs标准之一。一项Meta分析显示其诊断成人IFDs的敏感性为76.8%(95%CI：67.1%～84.3%)、特异性为85.3%(95%CI：79.6%～89.7%)。研究发现在某些细菌感染(如铜绿假单胞菌)和健康人体也有阳性结果。研究显示非感染的免疫抑制患儿G试验平均值高于成人；目前儿童G试验最佳诊断值还不清楚，G试验在儿童临床意义的相关研究数据也非常有限，据此还需要进一步研究获得更多数据和循证依据，才能推荐用于儿童IFDs诊断。但值得注意的是G试验阳性仅有助于IFDs诊断，并不能确定是IA或IPA。
另外，曲霉菌属特异性PCR检测方法对儿童IA不具有诊断价值，仅用于疑似IA的高危患儿。
采用联合生物标志物检测(如PCR和GM试验)是否可能对IA早期诊断和改善预后，或排除IA诊断、减少抗真菌药物过度治疗、减少药物毒性反应和医疗成本起到积极作用，还有待另进一步研究获得更多循证依据。
3 儿童IA预防和治疗
目前尚无足够证据证明高危患儿必须进行预防真菌治疗，虽然缺乏儿科前瞻性对照研究评估预防性治疗药物的有效性和安全性，但国内外指南还是推荐高危患儿预防性治疗，研究显示预防治疗可降低IA的发生。美国感染病学会(IDSA)推荐高危患儿(急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗、同种异体HSCT和其他严重免疫功能低下患者)尽可能避免暴露于真菌孢子环境(如避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地等)；此类患儿住院提供防护病房或单独病房(病房远离施工场地)、不允许将绿植或鲜花带入病房；门诊环境也应采取合理防护措施，以减少真菌暴露机会；白血病诊疗中心和移植中心应当定期监测真菌指标。有研究显示真菌暴发流行常发生于医疗卫生机构(尤其是医院在基建改造时)，主要病原体为曲霉菌，常引起肺部感染，因此在医院改建中执行感染控制、风险评估和推荐的控制措施，对防止卫生保健机构相关真菌暴发流行至关重要。
欧洲白血病感染会议(ECIL)指出：高危患儿反复或持续发热96 h、应用广谱抗生素无效，临床拟诊病例，主张经验性抗真菌治疗。目前，儿童经验性治疗的研究很有限。ECIL推荐可选择伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B脂质体。
对儿童IA或IPA的确诊治疗：IDSA和ECIL推荐首选伏立康唑口服或静脉输注，病情危重者优选静脉输注。肿瘤或HSCT患儿确诊或临床诊断IA抗真菌治疗推荐药物见表2。有关儿童抗真菌药物的有效性和安全性研究很少，绝大多数数据来自成人研究，因此年幼儿童抗真菌治疗的药物选择很局限。
表2肿瘤或HSCT患儿确诊或临床诊断IA抗真菌治疗推荐药物
4 总结
免疫抑制(如血液肿瘤、HSCT受者、实体器官移植受者和使用大剂量免疫抑制剂)患儿是IA和IPA的高危人群，是导致死亡的主要原因之一。由于儿童(尤其年幼儿)组织病理获取困难、体液培养阳性率低、早期临床表现和影像学无特异性，使IA或IPA早期诊断困难。生物标志物(GM试验、G试验、曲霉特异性PCR)检测在成人研究获得较好敏感度和特异度，但儿童原发基础病、治疗计划、合并症以及患儿免疫性和化疗后免疫重建均不同于成人，因此成人患者适用的检测工具并不一定适合于儿童患者，还需要多中心大样本临床研究数据证实儿童应用的可靠性。抗真菌药物的安全性和有效性数据大多数来源于成人研究，同样需要儿童多中心随机对照研究的循证依据。
作者：王莹
来源：中华实用儿科临床杂志,2017,32( 6 ): 412-416.
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