与年轻糖尿病患者及不伴有糖尿病的老年人相比，老年糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险更高。而生活方式改善、降脂治疗、血压管理、血糖控制及阿司匹林治疗的建议往往基于年轻人群研究证据。但是，这些干预措施在老年人群糖尿病患者中的风险获益比不太确定。本次综述旨在提出更加适合老年人群ASCVD管理的指导建议。
背景
糖尿病在老年人群中非常普遍，影响着＞25%的65岁以上的老年人及近19%的75岁以上老年人。随着年龄增长，生理上的变化使得老年人群极易受到冠心病和其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的影响。年龄增加、糖尿病及其他ASCVD危险因素共同作用进一步增加微血管和大血管并发症、功能残疾和老年综合征（包括衰弱、共患疾病、复方用药、认知障碍、抑郁、尿失禁和跌倒）风险。随着老年人口的增加，糖尿病对ASCVD风险影响及最佳管理的探讨变得越来越重要。
旨在减少ASCVD风险因素的治疗是老年糖尿病患者降低心血管事件风险及改善健康相关生活质量（HRQL）的重要策略。治疗目标包括血脂、血压（BP）和血糖控制与抗血小板药物联合使用。虽然这些治疗方法会延长患者寿命、降低ASCVD事件、住院治疗风险及改善HRQL。但在以患者为中心的管理中应注意考虑医源性风险和预期寿命有限影响。例如，降胆固醇或降压治疗获益可能会被肌痛和/或低血压风险及跌倒风险增加抵消；严格控制血糖获益可能被低血糖风险抵消；抗血小板治疗可能与出血风险增高相关等。
尽管老年糖尿病患者ASCVD患病率显著较高，但以前很少有研究针对这一人群风险因素改善结局进行探究，相反更多的证据来自针对年轻个体的研究。与年轻人群相比，老年糖尿病患者存在更多异质性且临床情况更复杂。大多数试验关注死亡率的研究终点，但许多老年人可能更关心生活质量、自身功能和独立性。
管理标准
2016年美国糖尿病协会发表的糖尿病诊疗标准中用ASCVD这一术语代替心血管疾病（CVD）以更全面的管理血管疾病。因此，除非CVD与具体引用十分密切，一般用ASCVD。对于任何糖尿病患者的治疗目标是避免高血糖和低血糖的症状、减少急性和慢性糖尿病相关并发症的风险并优化患者生活质量。老年人糖尿病共识报告依据总体健康状态提供了一个ASCVD风险管理框架（表1）。该框架涉及年龄相关脂质、血糖和血糖管理。
表1.管理框架
* AGS建议老年人HbA1c为58–64 mmol/mol（7.5–8%），伴有少数合并症且功能状态良好的老年人如果安全允许可保持在53–58 mmol/mol(7–7.5%) 。ADA，美国糖尿病学会。AGS，美国老年医学会。
老年人年龄参考定义为＞65岁并可根据健康状况分为健康、中度健康或健康状况不佳三类。
● 健康状态：伴有较少并发症且认知和功能状态完整。
● 复杂或中度健康状态：伴有至少3种其他慢性疾病、两种或两种以上日常生活活动（ADL）（表2）受损或轻度至中度认知功能障碍。
● 非常复杂或健康欠佳状态：需要长期护理或伴有终末期慢性疾病、中度至重度认知障碍，或两种及以上ADL依赖。
表2.日常生活活动及老年糖尿病患者健康状况影响因素
治疗性生活方式干预
包含饮食和锻炼的治疗性生活方式干预（TLI）是降低年轻及老年患者ASCVD风险的重要组成部分。TLI是老年人糖尿病患者管理的一个重要方面，需要根据患者健康状况和能力给出个性化建议。
如，地中海饮食强调新鲜水果、蔬菜、豆类和坚果的摄入量，对于老年人可能有一些优势。这一饮食模式在多项研究中已被证明优于传统饮食。对于不经常运动的老年人运动建议可带来获益。对于一些老年糖尿病患者，椅子操、散步或抬腿举臂等可能有益。
血脂控制
美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病学会基金会（AHA）降脂指南推荐不伴有ASCVD的65-75老年人中等强度他汀类药物治疗；伴有ASCVD的65-75老年人高强度他汀类药物治疗；伴有或不伴有ASCVD的75岁以上老年人中等强度他汀类药物治疗。
非他汀类药物一般不推荐。基于控制糖尿病患者心血管风险行动（ACCORD）等相关试验有效性证据缺乏，不推荐贝特类药物单独或联合他汀类药物。对于≥80岁的糖尿病患者，他汀类药物使用的证据有限。作者承认，伴有严重健康损害的老年个体他汀类药物治疗仍然存在争议。关于这一弱势群体不良副作用信息相对缺乏。
尽管他汀类药物一般是很好耐受和存在一个良好的安全性谱形，在某些患者中可能发生不良效应例如肌肉毒性和对肝酶影响。肌肉毒性包括肌病和横纹肌溶解症是用他汀类药物最显著和有据可查的不良效应。横纹肌溶解症罕见，但不伴有肌酐磷酸激酶升高的肌肉疼痛常见。应用时，应注意识别。
血压管理
高血压在老年人中十分常见（患病率∼70%）。ADA、AGS和第八届美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会（JNC 8）给出了老年人降压治疗建议，为减少风险危害强调降压目标应针对患者个体特点（表1）。大量试验显示将血压由高降到中等水平可以降低ASCVD风险。一些试验显示，更积极的血压降低可带来更大比例的获益，不过医源性风险增加，尤其是健康状况不佳或衰弱个体。
阿司匹林
ADA建议阿司匹林治疗对于预期寿命超过一级或二级预防试验中时间框架的个体可能有益。AGS推荐，除非有禁忌证，对于伴有已知心血管疾病的老年人推荐每日阿司匹林75–325 mg（表1）。这些建议主要来自非糖尿病年轻人群试验。正在进行的特定年龄组试验有助于阐明老年糖尿病个体潜在益处和风险程度。
血糖
ADA和AGS根据健康状态针对老年人给出了相似的血糖目标（表1）。虽然AGS给出的HbA1c上限达到75mmol/mol（9%），有证据表明，许多老年人正在治疗更积极的血糖治疗控制。与老年人相关的几个大型随机对照试验（基线平均年龄为60-66岁）并未确定HbA1c值低于42-48 mmol/mol（≤6-6.5%）这一血糖管理策略带来的相关ASCVD获益。
老年人达到血糖目标的治疗策略
除胰岛素外，还有几种不同类型的口服或非胰岛素注射降糖治疗法（如表3）。任何具体的药物应用并无绝对禁忌证，但对老年个体处方时应具体考虑并注意监测。胰岛素或胰岛素类似物治疗与低血糖风险相关，尤其是肾功能受损患者。这类患者的药物处方需要更加谨慎。有关低血糖预防、识别和治疗的患者教育比较重要。二甲双胍对于年龄＞80岁或伴有中度慢性肾脏疾病患者（eGFR 45–60 mL/min）不再是禁忌证。
表3.老年人血糖达标治疗策略
噻唑烷二酮类药物在老年人中的应用受限主要是考虑体重增加、水肿、充血性心力衰竭、骨密度降低及骨折风险的增加。DPP-4i副作用发生率低，单独应用不会造成低血糖，对于ASCVD风险中性。注射性GLP-1RA与胃肠道副作用相关，但在老年人并没有具体禁忌证。尽管EMPA-REG OUTCOME出现有利结果，但脱水、生殖道感染、泌尿道感染的预防性监测十分重要。
总之，老年糖尿病患者ASCVD风险较高，需要考虑相关风险的降低。生活方式治疗（包括饮食和运动）和多种因素风险管理对于糖尿病和ASCVD的预防和治疗均非常重要。这类患者应遵循以患者为中心的全面管理策略。
医脉通编译自：Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Factors in the Older Adult Patient With Diabetes.Diabetes Care 2017 Apr; 40(4): 476-484.
Links
