高血压病是一种以体循环动脉血压升高为主要特征的全身性病征。90%一 95%的高血压病人的病因不明，既有遗传因素，又有环境因素，是两者相互作用、相互影响的多因性疾病，故称为原发性高血压，简称高血压病。5%一10%左右的病人其高血压可由肾、神经系统、内分泌系统等疾病引起，称为继发性高血压。高血压病人无论是原发性还是继发性，其升高的血压均为脑血管病、心血管病和肾血管病的主要危险因子，而心脑血管病现已成为中国人首位死因，因此控制高血压是预防心血管病的主要措施，是预防脑卒中的关键。
2002年的一项全国性调查表明，我国18岁以上成人高血压平均患病率为18.8%。更令人堪忧的是我国人群对高血压病的知晓率、治疗率及控制率远低于一些发达国家，积极防治高血压病对保护人民的生命健康具有极其重要的意义。
血压是维持血液在循环系统内流动的动力，收缩压代表心脏收缩期的动脉压力，和心排血量密切相关：舒张压反映周围血管的阻力。昼夜的血压变异称为血压的昼夜节律，在不同的生理和心理状态下，血压可有较大变异。
1．高血压病的临床表现 一般缺乏特异性，起病方式大多数缓慢渐进。音盼病人无症状，仅在普查时发现。一般常见症状有：头痛、头晕、颈项板紧，症状轻重与血压高度有一定的关联。H合并症的高血压病人还可能出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、麻木等。高血压时体征一般较少，可能有周围血管异常搏动、血管杂音、心脏杂音等。
2．血压测量 要求安静5分钟后取坐位测上臂血压。血压计袖带应能围住上臂，占上臂长度的2/3为宜（12 -13cm宽，35cm长）。迅速充气使压力高出收缩压20mrnHg*后逐渐放气。每秒钟下降3mmHg，听到的清晰血压搏动时的读数为收缩压，声音变调或消失时为舒张压。最好重复2-3次，间隔1-2分钟，以稳定的读数为血压值。
3。正常血压和高血压之间分界线 不十分明确，标准亦有过变化。2005年，中国高血压防治指南根据我国情况，参考《2003年WHO/ISH高血压处理指南》，仍将高血压的诊断标准定在未接受抗高血压药物者其收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg。见表5-1。
表5-1 血压水平的定义和分类
类别 收缩压( mmHg) 舒张压(mmHg)
正常血压 <130 <85
正常高限血压： 130—139 85- 89
1级高血压（轻度） 140～159 90- 99
2级高血压（中度） 160—179 100 –109
3级高血压（重度）： ≥180 ≥110
单纯收缩期离血压 ≥140 <90
注：当患者的收缩压和舒张压分属不同的分类时，应当用较高的分类，单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1。2，3级。
4．原发性高血压的鉴别诊断
(1)发病年龄往往在25-55岁之间。
(2)常见有家族中遗传趋势及食钠盐偏多习惯。
(3)交感神经系统活性偏高。
(4)可能有肾素-血管紧张素系统活性增高、排钠缺陷等。
(5)饮酒、吸烟、多血症（或血浓缩）及非甾体类消炎药可加重高血压病。
5．继发性高血压的鉴别诊断
(1)继发性高血压常见的原因
1)肾疾病：①急慢性肾小球肾炎：②多囊肾；⑧糖尿病肾病；④结缔组织病；⑤肾盂积水。
2)肾血管性病变。
3)内分泌性疾病：①甲状腺功能亢进：②肢端肥大症；⑧肾上腺皮质肿瘤（Cushing综合征、原发性醛固酮增多症）；肾上腺髓质增生或肿瘤（嗜铬细胞瘤）； 口服避孕药（女性激素）。
4)主动脉缩窄。
5)妊娠期高血压疾病（妊娠中毒症）。
6)神经系统疾病：①颅内压增高（脑瘤、脑炎、呼吸性酸中毒）；②睡眠呼吸暂停综合征；⑧急性应激状态。
7)血容量、心排血量增加（收缩压升高）：①主动脉瓣关闭不全：②心内血液分流。
8)主动脉僵硬度增加（收缩压升高）。
(2)提示有继发性高血压可能性的临床线索
1)起病在20岁以前。
2)突发血压急骤升高。
3)靶器官损伤明显：①眼底高血压视网膜病变>Ⅱ级；②血清肌酐>1.5rng/dl;③X线和（或）超声示左心室扩大和（或）肥厚。
4)无诱因的低钾血症。
5)上腹部正中和（或）侧部血管杂音。
6)血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤。
7)有肾疾病史或肾疾病家族史。
8)常规抗高血压治疗反应很差。
6．高血压并发症的诊断
(1)高血压性心脏病
1)左心室肥厚：心电图和（或）超声心动图可明确诊断，左心室肥厚是影响心血管疾病死率和发病率的独立危险因素。
2)左心室舒张功能不全。
3)左心功能不全：如与冠心病或冠心病危险因子同时存在，可加重心力衰竭、心肌缺血、室性心律失常，甚至猝死。
(2)高血压性脑血管病：脑出血、脑梗死均可发生脑卒中。通常舒张压水平及持续时间与脑卒中相对危险性呈连续性线性正相关关系。
(3)高血压性肾病
1)肾硬化：最早的临床症状常为夜尿多，夜尿量>1/2全日尿量，是肾小管浓缩功能减退表现。
2)肾功能不全：当肌肝清除率( CCr)下降超过正常量一半时，肾功能失代偿；若同时有糖尿病时，肾病变可加重。
(4)主动脉夹层。
(5)视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿等。
(6)高血压危象：高血压短期内急剧升高>180/120mmHg，形成高血压紧急状态，可导致脑病、肾损害、视网膜病变、心功能不全或心肌缺血。
1．治疗和处理高血压的目的是通过降压治疗使血压达标，以期最大限度地降低心、脑血管发病和死亡的总危险。
2．对正常血压和正常血压高限者建议定期测压，进行健康教育。对肯定诊断为高血压者礦进行全身检查，包括体检、尿常规分析、12导联心电图、血清钾、血尿素氮、肌酐、血脂及血糖等，以便对每一个病人进行危险性的评估。
3．非药物治疗既是对社区人群进行健康教育的主要内容，也是高血压病人和正常高值血压者必须遵循的基础治疗。其内容包括以下生活方式的改善：
(1)减轻体重，有报道称，肥胖病人4年内减重4.5kg（10磅）可维持血压正常，并撤抗高血压药物。
(2)减少饮酒量，每日摄入酒精<15~30g。
(3)有规律的适当体力活动。
(4)合理膳食。减少高钠盐的摄入量，每日每人钠盐<6g。多食水果蔬菜，减少膳食脂肪。
(5)戒烟。
(6)减轻精神压力，保持心理平衡。
4．药物治疗 若经过改善生活方式的非药物治疗，舒张压仍》 90mmHg者，应考虑开始药物治疗。
降压治疗的目标：应严格将血压控制在140/90 mmHg以下：糖尿病和肾病病人的血压应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下。如能耐受，还可以进一步降低。高血压治疗不仅需重视血压水平，而且要干预其他危险因素如：高脂血症、高血糖、肥胖等。综合干预更有利于预防脑卒中和心脏病。
5．主要的抗高血压药物分类
抗高血压药物分类：当前我国常用于降压的药物主要有五类，即血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体掐抗剂、钙拮抗剂、利尿剂和抗肾上腺能药物。
(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):通过阻滞血管紧张素工(Ang I)转换为血管紧张素II (AngⅡ)来减少AngⅡ的血管收缩作用和醛固酮的水、钠潴留作用，使肾血流量增加。。 ACEI降低肾出球小动脉压力的作用较入球小动脉明显，因此可使肾小球囊内跨膜压下降，对延缓糖尿病肾病变特别有利。ACEI能使血压全面平稳下降，并不增加心血管病危险，且能降低心功能不全病残率和死亡率，降低心肌再梗死率，是一种好的一线降压药物。但有咳嗽、头痛、头晕、首剂晕厥反应、血管神经性水肿、皮疹等不良反应，对双肾动脉狭窄病人可能诱发急性肾功能不全。
(2)血管紧张素受体拮抗剂：通过与AngⅡ受体结合达到阻滞AngII的血管收缩和分泌醛固酮的作用而获得降压，无ACEI咳嗽的不良反应。
(3)钙拮抗剂：通过抑制钙离子穿膜进入心肌和血管平滑肌，起到扩张血管、降低血压的作用。其降压作用较强，适用于各种类型高血压，尤其适用于中、重症和老年高血压者。不良反应包括周围血管性水肿、眩晕、头痛、无力、恶心、便秘、潮红和心动过速等，对血脂和糖代谢无不利影响。
(4)利尿剂：通过增加肾小管远端袢排泄氯和钠离子以减少血容量而降压。降压作用温和持久，适用于轻、中症高血压，但可增加肾素活性，增加总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)和甘油三酯。
(5)抗肾上腺能药物
1)多受体阻滞剂；和召激动剂在心肌中竞争鼠受体，在气管和血管组织中竞争8，受体。其临床效应是减低心率、心排血量；降低血压；减少肾素的产生和引起支气管收缩。开始用时周围血管阻力增加，继续用则恢复正常。降压作用较弼血压控制平稳长久，适用于不同严重程度的高血压，尤其对心率增快或合并心绞痛者较适宜。而窦性心动过缓、II度或III度房室传导阻滞、心源性休克、重度心力衰竭、严重肺源性心脏病和哮喘病人禁用。不良反应取决于其受体的选择性，常见的有疲乏、阳痿、抑郁、气短、肢冷、咳嗽、嗜睡和眩晕等。
2) ai受体阻滞剂：与血管平滑肌的ai受体结合，阻滞平滑肌细胞摄取去甲肾上腺素而扩张周围血管。主要不良反应是眩晕、镇静、鼻充血、头痛和体位性低血压，对血脂、血糖、电解质及运动耐量无影响。
6．药物治疗的原则
(1)任何一种降压药都应从低剂暈开始，以减少不良反应。
(2)根据药物的药代动力学特征及病人的特点选用药物的剂量及用药次数，以达到全天候治疗。在开始调整药量时以短效药为宜，病情稳定后可换用长效药物维持。
(3)合理联合用药以达到最大限度的降压效应，同时使不良反应减少至最低程度。
7．选药参考原则
(1)初次选药时以一种抗高血压药为宜，剂量不宜太大，以减少不良反应而有利于病人接受治疗。短期复查以判断疗效及不良反应，便于作必要的调整。
(2)兼顾合并存在的疾病，选择适当药物。
1)冠心病： ACEI、夕受体阻滞剂或钙拮抗剂。
2)糖尿病： ACEI、钙拮抗剂、中枢性02激动剂较好。不宜用噻嗪类利尿剂和刀受体阻滞剂。
3)严重肾疾病： ACEI、钙拮抗剂。
4)心功能不全： ACEI及利尿剂。
5)肾功能不全：重症者慎用ACEI，其他药亦宜减量。
6)哮喘、肺心病：宜用钙拮抗剂、中枢性02激动剂、ai阻滞剂。
(3)注意年龄、性别的差异。
1)老年人：由于其受体敏感性、心功能、肾功能、体内总水量均减少，又常合并动脉粥样硬化、记忆力减退，故应从小剂量开始，逐步增量。钙拮抗剂及ACEI较安全。
2)年轻妇女伴高动力性高血压：刀受体阻滞剂。
3)青年男性： ACEI、钙拮抗剂或。阻滞剂较好。声受体阻滞剂和利尿剂可能引起阳痿和运动耐受不良。
(4)联合用药原则：根据药物特性，选择能互补、增强有效性、减少不良反应者为宜。应尽量避免同一类药物中不同药物的重叠使用。如钙拮抗剂与刀受体阻滞剂或ACEI合作均较好，ACEI与噻嗪类利尿剂合用也可加强疗效，减少不良反应。但若把两种不同的钙拮抗剂或两种不同的ACEI合用，则无益而有害。
在选择抗高血压药物时，必须考虑到病人的生活方式以及其对治疗的认识和态度，根据病人性别、年龄、家族史、心血管危险因子、合并存在的疾病以及经济能力进行个体化选药。必须努动病人或其主要家属的积极性，与医生密切合作，并使病人及其家属成为执行医嘱、认真服药、记录血压及不良反应的执行人，监测疾病进程的主要成员，同时又要和医生的定期随诊相结合，以争取最佳效果。
由于高血压是血栓性和出血性脑卒中的主要危险因子，同时合用小剂量抗血小板药物，如肠溶阿司匹林75-150mg/d，有益于预防此类严重并发症。
8．高血压危象
高血压紧急状态的识别和及时抢救、转诊至关重要。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。当血压严重升高> 180/120mmHg，且有靶器官损伤存在，如视网膜渗出、出血、肾损害、脑病、颅内出血、肺水肿、心肌梗死、不稳定心绞痛、主动脉夹层等，即为高血压急症；若血压严重升高，但无靶器官损伤的证据，称高血压亚急症。短期内舒张压上升> 115mmHg，虽无靶器官损伤的证据，均应作紧急状态处理。为迅速降低血压，治疗初期一般均静脉用降压药如硝普钠等，必须住院严密监测用药治疗。治疗最初1小时，使平均动脉压下降25%，在以后的2-6小时内将血压降至约160/100-llOmmHg，舒张压不低于lOOmmHg，降压不宜过快过低，以免影响肾、脑及心肌灌注。在社区诊室，紧急状态时可给予口服扩血管药物，如硝苯地平、可乐定、卡托普利等，并密切注意血压变化，紧急转送上级医院。
口含硝苯地平快速降压应十分慎重，口腔黏膜吸收速度较胃黏膜更快，若急速降压有时可促使脑血栓、冠状动脉血栓的形成，尤其对老年人不宜常规使用。
【健康指导】
高血压是一种发病面广、患病率高、潜在威胁健康和生命的疾病。半个多世纪以来的研究已发现了多种有效控制血压、逆转靶器官损伤、降低并发症和死亡率的有效药物及措施。关键在于正确应用这些研究成果来防治和控制它。社区医疗卫生服务机构对高血压病的防治和控制带是十分关键的一步，其主要职责包括一级预防，早期检出及充分的治疗。具体如下：
1．定期进行以防治控制高血压病为主题的健康教育，使公众和病人知道防治高血压病的重要性、长期性、艰巨性和可行性。
2．定期普查，掌握所管辖范围内人群的血压状况、高血压患病率及主要防治对象。
3．及时发现危重患者，并及时转送医院抢救，以減少此类病人的致残率及死亡率。
4．对慢性高血压病人，组织防治小组，由社区医生主要负责诊治、预防、保健、康复工作。并与相应的高层次医疗机构建立双向转诊协议，互帮互学，共同研究，定期总结经验，以期取得较显著的成绩。
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