2016年10月15日，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京召开。会上，来自第四军医大学唐都医院心血管内科的郑强荪教授做了题为“房颤合并冠心病支架术后患者抗凝治疗”的精彩报告。
冠心病和房颤均为常见的心血管疾病，有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。冠心病是最常见的房颤病因之一，临床上约有1/3的房颤患者合并冠心病。急性冠脉综合征（ACS）患者中房颤发生率为10%~21%，年龄越大、梗死程度越重，房颤发病率越高。房颤可作为评估ACS患者近期及远期预后的独立预测指标。
心衰、高血压也是房颤发病的危险因素，且房颤发病率可随年龄的升高而增加。从全球角度来讲，房颤的患病率越来越高；截至2050年，中国的房颤患者将达到9百万，而房颤的危害性（死亡率及卒中风险）也将显著增加。管理冠心病合并房颤的困难在于，这类患者（无论是植入支架前后）既需要抗血小板治疗，也需要抗凝治疗，即在预防血栓事件的同时还需避免出血事件。如何平衡风险与获益是临床医生关注的重点问题。
一、房颤血栓栓塞危险因素
临床因素
先前血栓事件、短暂性脑缺血发作、卒中
高血压
年龄＞65岁
糖尿病
心功能衰竭
冠心病
瓣膜修补术后
超声心电图
风湿性心脏病
左室功能障碍
左房扩大
左房血栓、严重自发超声对比
心功能衰竭
左房机械功能障碍
完全动脉粥样硬化
常用于评估房颤患者缺血风险的评分包括CHADS2与CHA2DS2VASc评分。
二、房颤抗栓治疗
依据CHADS2评分
依据CHA2DS2VASc
房颤抗栓治疗的变化
CHADS2评分0~1分的患者推荐使用CHA2DS2VASc评分系统；推荐CHADS2卒中危险分层方案作为风险评估的简单方法，特别适用于基层医疗和非专业人士。除非有禁忌症，对CHADS2评分≥2的患者，推荐长期口服抗凝药物治疗。要得到更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2VASc评分系统。
强调出血风险评估
在初始抗凝治疗前评价出血风险非常重要，推荐使用HAS-BLED评分；≥3分的患者被视为高危患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访。
2001年发表于《JACC》的研究显示，抗凝强度应保持INR在2~3之间，过低则易发生卒中，过高则易出血。随着INR的增加，出血事件发生率增加，血栓事件减少；INR＜2.0时，血栓风险增加。
三、指南推荐
2016年ESC房颤管理指南推荐如下：
在评价联合抗栓疗效过程中，WOEST试验发现双联抗栓不增加支架血栓形成风险以及卒中和心肌梗死风险，同时患者的重要不良转归事件也减少；而ISAR-TRIPLE研究则发现，三联抗栓6个月与6周相比，既不增加严重出血事件，也不增加缺血性事件。鉴于此，在2016年房颤指南对患者合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议中，双联抗栓的地位有所提高，同时三联抗栓治疗时间一般也是控制在6个月之内，具体使用多长时间，应综合评估出血或缺血风险以及支架类型等因素决定。
警惕出血风险
在冠心病介入合并房颤的患者中，要高度警惕和预防抗血小板治疗的出血风险，使用新型口服抗凝剂及缩短双联抗血小板治疗时间可有效降低出血风险；对出血风险较高的患者只需给予1个月的三联抗血小板治疗，之后应用抗凝药物和氯吡格雷长期维持治疗；在双联治疗1年后开始抗凝类药物单一治疗；若患者出血风险较高，双联治疗半年后即开始抗凝药物单一治疗。
P2Y12受体拮抗剂的选择
ESC 2016房颤管理指南只推荐了氯吡格雷，原因之一是新型P2Y12受体拮抗剂应用的临床证据不足；二是新型P2Y12受体拮抗剂（比如普拉格雷）在临床上有增加出血风险，替格瑞洛在临床上有增加颅内出血的风险，而接受抗凝治疗的房颤患者最担心的就是发生颅内出血。
植入支架的选择
植入金属裸支架者三联抗栓时间可少至4周；
植入药物涂层支架者要联合抗栓治疗3~6个月；
对于房颤伴冠心病需要PCI治疗的患者，应尽量避免使用药物涂层支架，减少三联抗栓的疗程。
急性期非口服药物的选择（NSTE-ACS）
双联抗血小板合并应用肝素（无论是肝素或是LMWH）或比伐卢定和/或IIb/IIIa拮抗剂；
考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药；
应用比伐卢定或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当≤2。
急性期非口服药物选择（STEMI）
在血栓负荷过重患者中，可加用IIb/IIIa拮抗剂；作为肝素和IIb/IIIa拮抗剂的替代选择，可以应用比伐卢定；鼓励血栓抽吸装置的应用；
考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药；
应用比伐卢定或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当≤2，除非在紧急救命情况下；
围术期肝素应当根据ACT调整（加用IIb/IIIa拮抗剂时，ACT 200~250s，未用IIb/IIIa拮抗剂时，ACT 250~300s）。
四、房颤患者支架术抗栓策略
中低出血风险（HAS-BLED≤2）
高危出血（HAS-BLED≥3）
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南推荐，对稳定性冠心病合并房颤的中低危出血（HAS-BLED≤2）患者，抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷至少1个月，然后抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷持续至1年（IIa，C）；ACS合并房颤时三联抗栓6个月，然后口服抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷持续至1年（IIa，C）。
对于出血高危患者，不考虑支架类型，口服抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷至少1个月，然后改为双抗治疗，持续时间根据临床具体情况而定。
围术期注意事项
优先选用桡动脉入路行PCI治疗，减少围术期出血风险；
联合抗栓治疗过程中增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（2.0~2.5）；
同时应用质子泵抑制剂，减少消化道出血并发症。
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