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患者大量呕血,不仅仅是胃癌?

2017-05-25 阅读(3447)

患者女,57岁。因间断呕血、黑便1周入院。患者入院1周前无明显诱因出现少量柏油样黑便,次日呕出血凝块及胃内容物,量约1 000 ml,于外院急查血常规,白细胞11.38×109/L,血红蛋白94g/L,血小板171×109/L,床旁超声未见异常。予以禁食、止血、抑酸治疗,患者病情稳定,未有呕血、黑便。

 

3d后,患者再发呕血,约360 ml,排出血便约400 g,伴头晕、心慌、大汗淋漓,自觉濒死感。血压72/30 mmHg,心率101/min,消化道动脉造影未见造影剂外溢现象。

 

在患者一般情况改善后,行上消化道胃镜检查。结果显示,胃体下部前壁可见直径约2 mm孤立性动脉突出黏膜外,表面覆血痂,考虑为恒径动脉,血管周围黏膜呈不规则凹陷(0~Ⅱc型病变),色白,僵硬感(1)

 

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放大内镜+窄带成像检查提示,病变背景黏膜有规则的上皮下毛细血管网,向病变过渡时血管密度逐渐减低,排列紊乱,可见螺旋状新生血管形成,且中央部腺体缺失(2)

 

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综合以上结果,考虑Dieulafoy病合并早期胃癌可能。为进一步确认,行组织活检,并对血管断端予以大钛夹夹闭术,以防近期急性出血。病理显示,低分化腺癌。患者转入我院外科行胃切除术。

 

术后常规病理显示,低分化管状腺癌并印戒细胞癌,浸润至黏膜下浅层,切缘(),淋巴结转移(),浆膜层-黏膜下层可见增粗、扭曲的动脉(3),病理结果与术前诊断符合。

 

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患者术后恢复较好,无明显异常。

 

讨论

Dieulafoy病系胃壁血管的先天畸形疾患,因胃血供在抵达黏膜下后,管径保持不变,则又称恒径动脉综合症;因突出胃腔血管的顶端黏膜受高压力血流冲击,形成特定黏膜易损区。在食物和胃液作用下可致破裂出血,为消化道的罕见出血病因。对临床反复出血患者,在排除Mallay-Weiss撕裂综合征、胃溃疡、消化道静脉曲张出血、出血性胃炎等情况后,应高度怀疑本病。

 

病变位置特殊、体积微小及反复、大量出血为Dieulafoy病的三大特点。85%的恒径动脉主要来源于胃左动脉,好发于贲门下方6 cm(包括胃体上部)。由于突出于胃黏膜表面的祼露血管体积较小且隐匿,加之出血后血痂覆着,内镜检查常难以发现。

 

本例患者因断端血管突出显示于凹陷病变中央处,周围无明显炎症和积血影响,结合患者反复呕血和柏油样便的病史,对此病做出初步诊断。

 

Dieulafoy病合并胃癌,特别是合并早期胃癌时,难以发现,究其原因可能为:

尽管Dieulafoy病灶较小,但其出血量大且反复,重者危及生命,这使内镜操作者的注意力集中于出血部位上的判断和止血治疗,忽视对病灶周围黏膜的仔细观察;

◆出血形成大量血凝块,无法对周围黏膜评估;

◆血管断端暴露于黏膜表面,为内镜活检相对禁忌证,出于安全考虑,而未能尝试。目前,仅有3例胃癌合并Dieulafoy病的报道,2例均是在判断止血效果的随访胃镜检查中才得以确诊,只有1例在首次内镜检查中确诊。

 

本例患者在胃镜检查时,Dieulafoy病处于静止期,不受出血期胃内积血的影响,使病变暴露充分;而早期癌的发现还得益于现代内镜技术的发展,使我们可通过放大内镜和窄带成像技术观察黏膜腺管、微血管形态,据此判断其良恶性、分化程度及病变范围,初步实施光学活检,为后期的病理做了准确的引导。

 

Dieulafoy病合并胃癌时,胃镜为其诊断金标准。对于上消化道出血患者,条件允许时,及早行急诊胃镜检查,排除常见病的同时,应考虑恒径动脉破裂出血的可能。在急诊胃镜和随访胃镜检查发现祼露血管后,应观察病灶周围组织形态,在避开血管情况下,对疑似癌变病灶积极活检,避免误诊、误治。

 

手术是Dieulafoy病合并胃癌最主要的治疗方法。在手术前,为预防大出血,除药物止血、补液治疗外,内镜下治疗如钛夹止血术,可截断血流、封闭创面,有着较高的成功率,同时方法简单、患者痛苦小,受到临床医师的欢迎,也为病变的后续观察和手术的实施提供了良好的条件。由于本病罕见,其发生、发展机制尚需进一步研究。


来源: 中华肿瘤杂志
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