2020-01-30，世界卫生组织宣布新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情是“全球公共卫生紧急状态”；2023-05-05，世界卫生组织宣布这个“紧急状态”结束，但疫情仍在，风险仍在。这个历时三年多、被称为人类现代史上最致命和最具破坏性的大流行，据统计已累计报告确诊病例逾7.6亿，死亡病例超过690万。
长期以来，治疗和预防是被狭义的概念拆分开的：以病为点，向前预防，向后治疗。狭义的医疗是“纠正患者对健康的偏离”，在疾病发生后进行治疗干预，使患者回到健康状态，以治愈为目标。狭义的预防是“未雨绸缪”，在疾病发生前对潜在病因和致病途经施加干预，通过消灭或阻挡病因，达到“不生病”的目标。当预防措施阻止了健康偏离，那么纠正偏离的治疗就失去必要。因此，看起来明晰的概念划分，实际上也产生了令人头痛的问题。 治疗与预防的拆分，可能有利于医学学科的管理和卫生行政的安排。其首先表现在医学教育系统安排上，从进入医学院的第一天起，学生就被分类成医疗专业类学生和预防专业类学生。大学给学生设定了明确不同的在校学习课程和毕业后预期，学生们将在不同岗位从事不同的工作。在公共健康管理系统中，对医疗和预防的行政架构和管理政策的规划权则是分属不同部门，计划、管理、筹资和投入方式不同。在医疗机构中，“医疗的”和“公卫的”被分配不同的工作责任，一个管“治”、一个管“防”，工作内容和指南均不同。 治疗与预防的差别，也体现在服务对象上，所谓“公共卫生与医疗的割裂”，可能是指基于群体的公共卫生和健康与基于个体患者的临床诊疗服务之间的不同。这也与对公共卫生（public health）概念的异质有关，其可以指向传染病防治，也可以指向人群的健康，或者指向卫生行政部门负责管理、投入、提供的医疗卫生服务。虽然公共卫生不等于预防，但在现实中可能将两者混为一谈。 治疗与预防的评价和研究，也存在明显的不同。治疗的预期结果是纠正患者对健康的偏离，而预防的预期结果是不发生或减少偏离。通过提升区域系统内合作和加强初级保健工作，从而减少潜在的可预防的住院，是基于预防的系统评价指标；而通过结构和过程优化增加病床周转率或手术数量，则是基于治疗的医院评价指标。 预防和医疗都有来自古老的传承。中国古代哲学家和医学家把重视治未病的医生称为最好的医生，“上医治未病”把两者的关系诠释得再清楚不过。新中国建立后相当长的时期内，传染病、寄生虫病、地方病是国民的主要疾病负担，因此预防感染性疾病，即设定预防为主的政策优先被确定为首要卫生工作方针，以期完成第一次卫生革命的艰巨任务。通过控制传染源、切断传播途径、保护易感染人群的措施，预防传染性和地方性疾病明显降低了居民的疾病负担，延长了居民的生命长度，提高了居民的健康水平。这种基于人群的公共卫生措施，与基于个体的临床医学服务，成为保护居民健康的缺一不可的卫生和健康服务。 治疗和预防本应该是源于一体的。然而在特定背景下，把预防感染性疾病作为优先要素，加以特别强调，这也是可以理解的，并具有时代和地域特征。在现实中，无论是医学教育系统、行政管理部门，还是医学服务实践，都可能表现为两者的相互分离，甚或排斥。其中原因很多，首先当属医学哲学问题，医学目的是为了治病还是为了健康？显然，“以治病为中心”的医学是以疾病为界划分出发病和未病，分属医疗和预防处理范畴；“以健康为中心”的医学则以最可能健康的视角，设置维护健康的三条防线。 医疗与预防孰高孰低、孰重孰轻的争论，通常由特定事件被反复引发。第二次世界大战后医学科技飞速发展，医学专科化盛行，并带动卫生费用快速增长，同时预防医学也逐渐兴起。“防病保健康”与控制医疗费用暴涨，是预防策略的双重使命。20世纪70年代，传染病导致的死亡让位于慢性非传染性疾病导致的死亡，人口老龄化开始加速，第二次卫生革命势头高启。然而对慢性非传染性疾病的医疗和预防策略，并非第一次卫生革命的翻版。同时，新发传染性疾病和“老牌”感染性疾病死灰复燃，让狭义的预防不断成为阶段性工作重点。 多学科阶段 （multidisciplinary） 各专业相互独立，但通过互动可以产生 1+1>2 的效果，可以通过项目管理方式形成多学科行动；其以任务为导向，始于任务开始、终于任务结束。 学科间合作阶段 （interdisciplinary） 各专业间有部分结合和渗透，并各自保留独立的专业要素，和而不同，互动形成新视角，相互学习和创新，并协调地开展工作，以共识或超目标来治理相互关系。 泛学科阶段 （transdisciplinary） 各专业完全融合、合为一体，引入新的利益相关者作为凝聚力量，各专业彻底变革以形成新的共同体，关注解决具体问题。
在大多数情况下，治疗与预防的关系是多学科平行并存的，并会有临时性交集（即多学科阶段）。而更好的学科间合作，是加强和而不同的学科间互动，有利于产生新的观点和做法，并提高系统绩效（即学科间合作阶段）。笔者倾向于促进“学科间合作”，合作与分工并举。预防和医疗是健康的左右手，也许没必要反复论证谁是优势手，也不必纠结哪只手应该握住另一只手，或谁融于谁，关键在于两手的协调。治疗和预防的合作和分工都可以提高系统效率，并使健康结果最大化。 全科医学明确：全科医学服务就是预防的医学。全科医学的主业是针对个体的临床诊治服务，同时不可缺少地包括了针对个体的患者教育（patient education）和机会性预防（opportunistic prevention）活动。预防医学则更明确，认为以治愈为目的的医疗，只是医学和健康服务的一部分：防患于未然是一级预防，“早发现、早诊断、早治疗”是二级预防，积极康复恢复功能是三级预防。因此在本质上，预防是融于医学服务之中的。没有预防的医疗，没有医疗的预防，都是不健全的医学专业服务。 从“以疾病为中心”转变到“以健康为中心”，是一个根本的认识，也是审视治疗与预防关系的出发点。治疗与预防的整合，是回归医学的根本。如欲防治结合，先需防治同学。共同学习是“医防融合”的基础建设。医学回归应该从医学教育改革开始，以大健康观来指导未来新一代医务工作者的社会化和职业化过程，改革医学教育大纲，改革医学教育课程设置，以医疗与预防学科间共同学习和教育，促进两者的实践合作，发展关注健康的医学。对医疗和预防之间的关系平衡和治理，可视为由上至下的顶层设计过程，即对系统层面结构和治理的反思和改进，建立攻防结合、平战结合、急慢兼顾的医防互动机制。由上至下的改革与从下至上的发展，两个方向是相辅相成的。上层千条线，基层一根针。在顶层改革的同时，可以考虑自下而上的推动。在医疗临床工作中如何融入预防服务，在预防工作中如何与治疗服务进行互动，这需要发展和完善基层医学学科。在基层健康服务中，预防无处不在，澳大利亚的《全科医学的预防活动指南》、美国的《预防医学工作组指南》、英国的《国家健康与临床优选研究所指南》等，从针对个体的临床服务角度提出在治疗中实施预防活动的建议。 20世纪70年代末的《阿拉木图宣言》提出，加强初级卫生保健，达到“人人享有卫生保健”的全球目标。其中初级卫生保健就是要求预防和治疗要密切结合，这也正是基本公共卫生服务所要求的。《阿拉木图宣言》发布40年后，2018年《阿斯塔纳宣言》发布，要求对初级卫生保健有新的提升。 更坚实的预防服务，得以支持更有效的治疗服务。疫情防控期间，坚实的社区卫生服务基础及可以保持战斗力的基层医生队伍，使得包括中国在内的部分国家可以有条不紊地将疫情控制和阻断在基层。基层社区卫生服务进一步把服务前沿推进到居民楼前甚至家中，一定程度上保证了居民的常见急症诊治和慢性病管理。基层医疗卫生人员的防控工作，在一定程度上避免了对大医院资源的挤兑，保证了稀缺医院资源的合理使用。 基层为大医院减压的能力，也表现在平时应对急慢性疾病的社区健康服务中。全科的预防解决方案是把自身学科定位在提供预防性的服务上。在基层服务与医院服务的策应中，筛查、分诊、患者教育、行为干预、药物和非药物诊疗策略、转诊和持续管理等预防措施，可以避免不必要的住院，从而让医院把资源用在更复杂疾病和难治疾病的攻关和研究上。 大型综合医院应明确认识到，强有力的基层预防和全科医学服务，是医院得以实现高尖质量和医学科技发展的重要支撑。正如深圳市罗湖医院集团的“强基层”策略，对社区全科综合服务的技术和培训支持就是区域内医疗资源的健康发展之路。 《中国全科医学》杂志的“医防融合专题研究”开设得非常及时，这是一个促进研究者、治理者、实践者反思的专题，特别是在COVID-19疫情发生后，三年多的大流行再次把预防提到重要位置。进一步的研究应该把预防与治疗的关系问题放在大健康的视角上去探索。不应把预防局限在对传染病的预防，应该同时关注慢性非传染性疾病、心理和精神疾病、意外损伤和中毒的预防。不应只把预防当作阻挡生物病原体引发的“疫情防控战争”，更应关注被各种健康危险因素（生物、心理、社会层面）影响和侵犯的个体或群体的预防与保护，同时应关注居民身体和社会功能的康复，以改善居民生活质量、延长居民健康寿命。 研究者们需要积极地寻找和确定“医防融合”的全科解决方案。在人口老龄化的时代，对慢性病的治疗和预防的协调，基层医疗卫生机构与医院、全科与专科、医疗与协疗之间的分担服务（shared care），有助于对复杂的慢性病多病进行有效和综合的管理，降低患者入院风险，提高患者生活质量。社区卫生的防治综合计划，有助于把医疗资源与社会资源结合起来。医院和社区在防治上的密切合作，可以通过分担服务给患者提供更好的体验和健康结果。治疗和预防管理系统间的合作，有助于提高两系统的效率，并扩大跨部门的人力资源能力，提高资源的生产和配置效率。这些关于系统间的关系、平衡、合作、分工，以及改革所产生的新概念和做法，都需要所有相关学科的关注和研究。
Links
