2013年11月十八届三中全会提出，要“建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度”。
2016年8月全国卫生与健康大会在北京召开。会议指出，广大医务人员是医药卫生体制改革的主力军，要从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。
医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应该得到合理的薪酬。要尊重医务人员的劳动成果和辛勤付出，提高医务人员的薪酬水平，体现多劳多得、优劳优酬。
这方面改革的步子可以再大一点，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。
此后，人社部专门发文要求落实会议精神，特别是“两个允许”。
2017年，开始在52个地级城市160多家公立医院开展公立医院薪酬制度改革试点工作，2017年12月，试点范围进一步扩大到所有地级以上城市。总的来看，试点工作稳步推进，取得了阶段性成效。
2018年3月，国家卫健委办公厅出台《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号），要求贯彻实施《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号），提升全科医生工资水平，使其与当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接。
各地在积极推进公立医院薪酬制度改革试点的同时，也在积极尝试基层医疗机构的薪酬制度破冰。
然而，总体上看，基层医疗机构落实“两个允许”似乎要艰难得多。那么基层落实“两个允许”到底难在哪儿？又该如何去破解？
一是基层医疗卫生机构是公益一类事业单位
我国目前事业单位按社会功能分三类：
（1）承担行政职能的事业单位。即从事行政决策、行政执行、行政监督等行政管理工作的事业单位。
（2）从事公益服务的事业单位。即为社会提供公益服务或者为政府行使职能提供支持保障的事业单位，国家保证经费，不再从事经营活动。
可具体划分为两个小类：
公益一类。即从事关系国家安全、公共安全、公共教育、公共文化、公共卫生、经济社会秩序和公民基本社会权利的公益服务，不能或不宜由市场配置资源的事业单位。包括义务教育学校、疾病预防控制、乡镇卫生院等。
公益二类。即面向全社会提供涉及人民群众普遍需求和经济社会发展需要的公益服务，可部分实现由市场配置资源的事业单位，如医院。
（3）从事生产经营类的事业单位，则指为社会提供有偿服务获得收入的自收自支单位，按企业模式发展，参与社会竞争，自负盈亏，国家财政不再负担人头经费。
按拨款方式划分为三大类：全额拨款事业单位、差额拨款事业单位、自主事业单位。其中，全额拨款事业单即为一类事业单位，基层医疗卫生机构就属于这一类。由于其所需的事业经费全部由国家预算拨款，人员费用、公用费用都要由国家财政提供。
因此，要实行“两个允许”，不管从观念、政策还是经费来源，都需要完成“突破”。
二是要一些地方不能面对现实坚持问题导向
除了单位性质外，在基层医疗卫生机构要顺利落实“两个允许”必须坚持问题导向。
而基层存在什么问题呢？
就是基层医疗卫生机构由于按照公益一类事业单位财政全额保障，医疗机构缺乏分配自主权，在一定程度上又出现了“大锅饭”，干多干少一个样，干好干坏一个样，一些能看病的多劳不能多得，优绩不能优酬，因此出现人才严重流失，基层医疗机构医疗服务能力快速萎缩，大医院人满为患，导致医疗费用大幅度增长，老百姓难以感受到医改巨额投入。
因此，这里讲坚持问题导向就是要积极改革基层医务人员留不住的问题，而这必须从落实“两个允许”开始。
三是一些地方缺乏长远眼光，没有改革精神和担当意识
从长远来看，放弃基层，让基层只做基本公共卫生服务不做基本医疗服务是完全错误的，既不能满足老百姓的医疗需求，也会促使医疗费用大幅上涨，即使大医院床位继续扩张，仍然不能缓解群众看病难看病贵问题。
供给诱导需求，这是医疗服务提供的规律，有多大的医院，总有住不上院的病人。所以从长远看，强基层和做好预防才是根本。
所以在2019年医改21项重点任务中，明确提出“加快推进疾病预防控制体系改革，完善各级疾病预防控制机构功能定位，持续推进妇幼保健机构和血站服务体系机制创新，深化基层运行机制改革，允许有条件的地方既实行财政全额保障政策，又落实“两个允许”的要求，逐步建立保障与激励相结合的运行新机制。”
四要一些地方出台政策不具体，到了基层无法落实，又不允许基层探索
基层医疗机构“两个允许”落实难还有一个问题就是我们缺乏具体可操作的政策，有的地方出台的政策也不便于基层操作。
比如，甘肃省卫生、人社、财政部门联合印发《关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资政策有关问题的通知》（甘卫基层发〔2018〕334号）建立了绩效工资总量与增减长效机制、突破目前种种限制明确了可以设立岗位津贴、生活补贴、加班补助、值班补助、夜班补助、下乡补助、全科医生补助、有毒有害特殊岗位补助等项目，明确了人社、财政、卫生等各部门职责并明确对落不实的部门要督导问责。
但由于对可发放的绩效项目没有给一个明确具体的“标准”，授权各基层医疗卫生机构结合单位实际确定，而基层有没有这种能力，恐怕还是一个问题。
特别是当前有关部门并没有给予基层医疗卫生机构执行“两个允许”以宽容，因此让基层医疗机构自主决定“标准”恐怕太难。
而与甘肃比起来，广东的政策就要“硬”很多：
一是决定在基层医疗卫生机构实施公益一类财政供给、公益二类单位管理的是省委办公厅和省政府办公厅；
二是要求突破基层医疗卫生机构薪酬瓶颈的是人社厅牵头，联合省卫健委、财政厅下发的《关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资制度的意见》；
三是印发了《广东省基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制绩效考核指导意见》，要求实施“院长办院”，给院长充分授权。
就凭这三点，使得“两个允许”有了在基层落实的路径。
五是一些实权部门人为设置的障碍，阻碍改革
必须承认，一些地方不但不积极主动落实“两个允许”，而且还始终盯着一些积极落实者，把落实“两个允许”的积极探索当做违反规定予以查处，屡屡发生有关部门把卫生院突破事业单位绩效工资限额规定多发的绩效工资、夜班费、加班补助，甚至每出勤1天2～3 元的卫生津贴都当做违规处理，极大地阻碍了改革的步伐，让人难以理解。
因此，要使基层医疗机构尽快落实“两个允许”，必须从以上五个方面入手，加大改革力度。
Links
