国家卫生健康委员会基层卫生司

中国残疾人联合会康复部

2018.08

序 言

党的十九大报告提出了“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”、“发展残疾人事业，加强残疾康复服务”等工作，今年的政府工作报告中又提出了“推进分级诊疗和家庭医生签约服务”的工作部署，为贯彻党的十九大精神和政府工作报告，助推新时代残疾人家庭医生签约服务工作，优化和完善家庭医生签约服务内容，让广大残疾人切实享受方便可及的家庭医生签约服务，国家卫生健康委员会基层卫生司、中国残疾人联合会康复部共同委托中国医师协会全科医师分会，组织编写了《残疾人家庭医生签约服务指导手册》。 

本手册紧紧围绕家庭医生签约服务团队需要学习掌握的残疾预防和康复基本知识，了解残疾人康复服务的主要技术与方法，掌握可衔接的康复资源，关注现代医学和科技进步能够为各类残疾人所提供的支持等内容。家庭医生为残疾人服务时，可以提供精准、及时和有效的指导。例如，家庭医生应当知道慎用耳毒性药物，防止药物致聋；糖尿病患者血糖水平长期未能有效控制会造成截肢或失明；听力残疾的人通过佩戴助听器、电子耳蜗植入或借助沟通工具，能够实现沟通无障碍。

针对出行不便情况复杂的多重残疾人，最重要的是帮助其实现生活自理或维持现有功能不再退化，康复训练与服务的内容设计不是肌肉或关节的改善，而是能否维持舒适的卧位或坐位，有条件的情况下练习站立、自行完成洗漱或进食、阅读或沟通等日常活动。居家无障碍和辅助器具配置，都要针对不同的服务对象，提出有针对性的方案和建议。家庭医生应当在开展居家康复服务的过程中根据其身体状况和既往病史，提出开展具体康复训练项目的建议。 

基层医疗卫生机构的家庭医生，在日常诊疗服务的过程中，应当考虑到不同类别残疾人的特殊需要，对他们提供特别的关注。例如，久卧或久坐的肢体残疾人如果缺少健康常识，其发生高血压、血脂异常、糖尿病或骨质疏松症的概率会高于同年龄段的人群；听力、视力残疾的残疾人会因为沟通困难产生更多的心理问题；孤独症儿童的家长则会普遍焦虑等。在开展健康知识宣传、慢病预防时应予以及时关注。

本手册的编写历时6个月，编委会反复召开数十次座谈会、撰稿会和专家论证会，召集全国多地的残疾人工作者、全科专家、家庭医生、乡村医生、社区护士参加座谈、论证，听取意见和建议，研讨残疾人家庭医生服务团队的工作职责、家庭医生对残疾人签约服务内容的可行性、签约服务流程、康复转介路径和方式等，并走访了东、中、西部地区开展此项工作的实地调研和论证。 

本手册分三个部分，简述了残疾人家庭医生签约服务的有关概念、团队组成、职责分工和团队服务细则，供有条件的地区的家庭医生签约服务团队为残疾人提供签约服务中参考、使用。 

                                  2018年8月 

目  录

残疾人家庭医生签约服务指导手册

一、基本概念 

（一）残疾人 

是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。 

（二）康复机构 

是指为各类残疾人提供康复服务的机构或组织。包括康复中心、医疗机构、特殊教育机构和民办非企业组织，可为各类残疾人提供康复医疗、功能训练、辅助器具适配、心理辅导、咨询等服务。 

（三）转介服务 

是指通过对残疾人的康复需求、经济能力以及社区康复资源进行评估，将其转介至相应康复机构接受服务，包括转出服务和转入服务。转出服务是残疾人家庭医生签约团队不能满足残疾人康复需求时，将其介绍/转诊到相关康复机构的行为。转入服务是残疾人在相关康复机构接受康复服务后，转回基层医疗卫生机构由残疾人签约家庭医生团队继续为其提供服务的行为。 

（四）家庭医生 

是指为已签约的残疾人提供综合、连续、可及的基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务和约定的健康管理服务的医生。现阶段，家庭医生主要包括：基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生、独立执业注册为全科医学专业的临床医师、经全科医学培训选择基层医疗卫生机构开展多点执业的公立医院医师、中级以上职称的退休临床医师。 

二、残疾人家庭医生签约团队组成及职责分工 

（一）残疾人家庭医生签约团队组成 

残疾人家庭医生签约团队由家庭医生、社区护士、社区（村）残疾人专职委员构成，可以吸收公共卫生医师、康复医师、康复治疗师、严重精神残疾患者管理人员、社会工作者等进入团队。家庭医生是团队的领导核心，协调团队成员分工协作，为签约残疾人提供基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务以及约定的健康管理服务、转介服务等。 

（二）职责分工 

1．家庭医生 

为残疾人提供建立健康档案、常见病及多发病的诊治、慢性病管理、健康体检、健康咨询、转诊等基本医疗卫生服务及公共卫生服务。家庭医生所在基层医疗卫生机构不能满足残疾人的康复需求时，协调社区（村）残疾人专职委员，做好转介服务。对于一、二级残疾人，应根据团队服务能力上门为其提供签约、基本医疗、康复护理等服务。 

（1）回顾残疾人既往病史，包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等慢性病的诊疗经过、疾病控制情况，外伤史，手术史，过敏史等。 

（2）评估残疾人的健康状况，制定现存慢性病的诊疗计划，不良生活方式的改变计划。 

（3）提出残疾人康复计划、建议，包括是否需要转介到相关康复机构进行康复训练。有条件的地区，家庭医生可以与康复医师或康复治疗师共同制定残疾人社区康复计划。根据对残疾人健康状况的评估，确定康复训练内容及不宜开展的项目。 

2．社区护士 

协助家庭医生建立健康档案、预约就诊、诊前诊后服务、老年人健康管理、健康体检和健康咨询等工作，提供医疗护理、家庭护理指导、慢性病高危人群非药物干预等服务。为残疾人提供自我护理方法，提高其日常生活自理能力；提高残疾人的安全意识和自我保护能力；指导家属学会观察和处理常见的护理问题，如呼吸道问题、排便问题、排尿问题、压疮预防等相关知识和简单的护理技术。 

（1）肢体残疾：为此类残疾人服务过程中，给予关注的同时还需了解残疾人及家属的康复护理知识水平，根据病情和功能状况有针对性地提出预防并发症的建议和方法。

（2）视力残疾：为此类残疾人服务过程中，要详细介绍机构内的环境和布局。指导残疾人及监护人正确的服药方法，减少由于视力残疾带来的跌倒、损伤及服错药物的不安全因素。 

（3）听力残疾：为此类残疾人服务过程中，说话时要让残疾人看清口型以方便其阅读唇语。对于识字的残疾人以纸笔交流，注意字迹清晰。 

（4）言语残疾：为此类残疾人服务时，可用图示、选择的提问方式，确认残疾人所要表达的准确意思后再进行下一步的治疗。

（5）智力残疾：为此类残疾人服务时，由于患者不能准确地表达主诉，应与其监护人充分沟通，以免延误病情。 

（6）精神残疾：为此类残疾人服务时，要避免在言语、行为上的刺激，发现问题及时与团队成员沟通，鼓励其参加社会活动。 

在为残疾人服务过程中，社区护士要充分体谅残疾人的困难，运用沟通交流技巧，为其提供方便优质的服务。 

3．社区（村）残疾人专职委员 

掌握辖区残疾人基本状况，完成康复需求专项调查，及时了解残疾人的基本康复需求变化，与家庭医生建立紧密联系，向其提供辖区残疾人名单，配合家庭医生做好与残疾人的对接、签约和转介服务工作，并将残疾人的转介信息及时反馈给家庭医生。在转介工作中，社区（村）残疾人专职委员应根据本地残疾人康复服务流程，及时将残疾人的康复需求汇总上报本县（区、市）残联，并将残疾人转介至相关康复机构。 

4．公共卫生医师 

提供健康体检和健康咨询、健康宣教、预防保健等基本公共卫生服务。根据残疾人的特点，在服务过程中给予残疾人特殊照顾。 

5．康复医师及康复治疗师 

对残疾人的残疾情况进行评估，与家庭医生进行沟通，共同为残疾人制定个性化的康复训练计划，提供康复指导。家庭康复的内容要根据每位残疾人的自身特点，以“自主完成日常生活”为目标的主动训练为主，使残疾人的日常生活能力得到有效改善。 

6．严重精神障碍患者管理人员 

[1] 负责严重精神障碍患者的信息管理，建立管理档案，对其健康状况进行评估，妥善填报、保管相应的数据，保护个人隐私。采取多种形式的走访，动员精神异常人员及时到精神卫生专业机构就诊。对严重精神障碍患者每年至少随访4次，跟踪其健康状况。根据严重精神障碍患者的危险性评估、社会功能状态评估、自知力判断评估以及是否存在药物不良反应或躯体疾病进行分类干预。每年为严重精神障碍患者提供1次健康体检。做好针对严重精神障碍患者及其家属的健康教育工作，强调长期规律服药的重要性，防止漏服药，定期进行肝肾功能、血常规、心电图等检查，及时发现药物治疗的副作用，调整治疗方案。 

三、团队服务细则 

（一）服务流程 

1．签订协议及发放联系卡 

残疾人家庭医生签约团队成员根据社区（村）残疾人专职委员提供的残疾人名单，与对有签约意愿的残疾儿童和持证残疾人签订家庭医生签约服务协议书，残疾儿童、智力残疾人及精神残疾人可由其监护人代签协议书。残疾等级为一、二级的残疾人，由于其行动不便或社会功能存在严重障碍，签约服务中应给予更多关注及照顾，在社区（村）残疾人专职委员的协调帮助下，可提供上门签约服务。残疾等级为三、四级的残疾人，社会功能障碍程度较轻，鼓励在家属陪同下到基层医疗卫生机构签约，发放联系卡/表格/手册，以方便残疾人联系家庭医生。 

2．建立健康档案 

为已签约的残疾人建立健康档案。档案中除包含国家基本公共卫生服务规范要求的健康档案的内容外，还可以填写个人信息补充表，以便信息查询和统计。 

3．分类管理 

根据所采集到的信息，对残疾人进行分类管理。需要进行转介服务的，由社区（村）残疾人专职委员转至康复机构进行康复训练。不需要转介服务的，根据其年龄、性别、健康状况等将其纳入0～6岁儿童、老年人、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等相关人群管理。 

签约服务流程

（二）服务内容 

1．常见病及多发病诊治 

为已签约的残疾人提供常见病、多发病的诊治及各种慢性病管理等基本医疗服务，使残疾人常见的健康问题基本在基层医疗卫生机构解决。有能力的团队也可为残疾儿童提供基本医疗服务。 

残疾人慢性病患病率较高，故在慢性病的防治方面应给予特别关注，发现问题及时处理，并辅以个性化的健康教育，做到疾病早发现、早诊断、早治疗，无病防病、既病防残。 

（1）高血压、糖尿病：对高血压、糖尿病的残疾人提供1年4次面对面随访。每次为残疾人提供随访服务时，应关注运动、饮食、吸烟、饮酒、睡眠等生活方式存在的问题，以及血压、血糖、体重指数、血脂等指标的变化。随时调整药物及非药物治疗，督促指导残疾人进行适宜的康复训练，规范管理。 

（2）冠心病、脑卒中：对患有冠心病、脑卒中的残疾人进行膳食指导、在身体条件允许的范围内进行规律有氧运动、控制体重、戒烟、限酒，保持心态平和。遵照疾病诊疗指南开展二、三级预防，引导残疾人进行康复训练。 

（3）骨质疏松症：残疾人尤其是肢体残疾行动不便者，运动及日晒的机会相对较少，是骨质疏松症的高发人群。 

详细询问残疾人的饮食习惯，指导合理配餐，保证营养均衡，增加食物中的钙含量，减少影响钙吸收的因素。适量规律运动，尤其是负重运动，可增加骨峰值和延缓骨量流失。根据残疾人的身体情况，为其设计个性化的运动方案，注意运动时的安全保护，防止意外发生。鼓励不能行走的残疾人每天适量站立和日晒。 

预防跌倒对骨质疏松症患者尤为重要，跌倒是骨折的常见诱因。在条件允许的范围内尽可能对残疾人的居家环境进行无障碍改造，清理室内的障碍物，改善室内的照明，地面进行防滑处理，撤掉室内未经固定的所有小地毯，增加卫生间内的扶手等。通过康复训练改善残疾人的平衡能力，增加肌肉力量。 

药物治疗包括双膦酸盐、降钙素、雌激素、甲状旁腺素、活性维生素D等药物的应用。 

2．基本公共卫生服务 

根据年龄、性别、现患疾病等情况，将残疾人及残疾儿童分别纳入0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等相应的人群进行健康管理。遵照国家基本公共卫生服务规范的要求，提供各项服务。 

公共卫生医师在为儿童提供健康管理时，发现、辨别儿童出现的各种异常情况，对疑似残疾儿童及时转诊到专业医疗机构进行筛查和疾病诊断，将有康复需求的儿童转介到相关康复机构进行康复评估、训练、治疗，预防或减少致残性疾病和伤害的发生。

3．优先门诊及转诊 

基层医疗卫生机构在门诊挂号、接诊、化验、检查、治疗、收费、取药等服务过程中，为残疾人优先提供服务。有条件的机构可开展预约就诊、提供轮椅等服务，以方便残疾人就诊，缩短等待时间。 

出现需要转诊的情况时，认真填写转诊单，尽可能帮助残疾人联系好上级医疗卫生机构，并及时对转诊结果进行随访。 

4．转介服务 

团队梳理签约残疾人康复需求信息，协调社区（村）残疾人专职委员，根据本地残疾人康复服务流程，转介至康复机构。在康复服务完成后，康复机构通知社区（村）残疾人专职委员将残疾人转回到基层医疗卫生机构继续提供服务。 

5．延伸服务 

有条件的团队可结合基层医疗卫生机构实际情况，因地制宜提供以下延伸服务。 

（1）指导残疾人家庭进行无障碍改造。如在残疾人经常活动的地方加装扶手，居室物品的摆放便于残疾人使用，厕所的无障碍改造等。 

（2）将残疾预防的相关内容，纳入社区健康教育的计划中，一方面提高辖区居民的相关知识水平，减少残疾的发生，另一方面使居民对残疾人有正确地认识给予残疾人更多的关爱与照顾，让残疾人更好地融入社区。 

（3）为行动不便的、有需求的残疾人提供送医、送药上门服务。指导残疾人家庭做好残疾人的基础护理工作，如皮肤护理、大小便管理等，尽量减少压疮、坠积性肺炎等并发症的发生，使残疾人得到适宜的照顾。 

（4）对残疾人及家属进行心理疏导。耐心倾听是一种简单易行的心理疏导办法，既可以为其排解心理压力，也有利于发现其存在的心理疾患及时转诊。 

（5）定期到社区康复机构为残疾人提供咨询、义诊、健康教育等服务。 

（三）经费保障 

团队为残疾人提供的服务如符合国家基本公共卫生项目内容，相应的经费从政府基本公共卫生服务项目补助资金中列支。为残疾人提供的康复服务，符合精准康复服务项目要求的，从残联系统的康复专项中列支，具体项目见附件五。其他基本医疗卫生服务费用，按医保或物价部门的要求收取。 

（四）管理要求 

1．基层医疗卫生机构应掌握辖区残疾人的基本情况，制定符合机构特点的签约服务工作计划、人员培训计划，合理分配团队服务任务，主动向已签约的残疾人公示团队人员名单、联系方式、服务时间、服务内容等。 

2．各级残联组织根据任务分工对社区（村）残疾人专职委员进行培训与考核。 

3．基层医疗卫生机构开展对残疾人家庭医生签约服务的绩效考核，建立健全残疾人服务记录，健康档案及服务记录真实完整。已签约的残疾人的满意度应达到80%。 

参考文献 

[1]关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知，国医改办发[2016]1号文件，2016.05.25 

[2] “中国残疾人联合会、国家卫生和计划生育委员会、国务院扶贫开发领导小组办公室”联合发布的“残联发2016、27号文件。”关于印发《残疾人精准康复服务行动实施方案》的通知，2016.06.02 

[3] 关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知，国卫基层函[2017]164号文件，2017.05.02 

[4]国家基本公共卫生服务规范(第三版)，国家卫生计生委，2017.06 

[5]国家卫生计生委办公厅中国残疾人联合会办公厅关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知，国卫办基层函[2017]956号文件，2017.09.25 

[6]中华人民共和国残疾人保障法