一、耳鼻喉部常规检查
耳鼻喉检查的评估要点见表3-7 二、耳镜的使用及取耵聍、耳内异物方法 耳镜整体形状如漏斗，口径各有大小。检查时需要检查者根据患者外耳道的宽窄选用适当口径的耳镜，以便更好观察外耳道各部及鼓膜的禁体全貌。 (一)耳镜的使用方法 受检者呈侧坐位，头向健侧偏斜，检查者将额镜或头灯的反光集中于检查侧外耳道口，轻轻地调整受检者头部使其灯光在外耳道口聚焦。分为双手和单手检查法： 1.双手检查法 检查者左手稍向后向上牵拉检查侧耳廓使外耳道尽量变直，右手将耳镜轻轻放入外耳道内，使耳镜前端抵达软骨部，注意不要超过软骨部与骨部的交界处，以免引起疼痛。耳镜管(长)轴方向与外耳道长轴一致，否则不能完全窥见鼓膜。 2.单手检查法 检查左耳时，左手拇指及示指持耳镜，先以中指将耳廓向后、上方推拉，随后即将耳镜放入外耳道内。检查右耳时，仍以左手拇指及示指持耳镜，中指及无名指牵拉耳廓，使外耳道变直后，将耳镜放入。 【注意事项】 1.牵拉时注意受检者是否有疼痛感。如果外耳道内有耵聍或其他分泌物时，应先取出。注意放入耳镜时，不要超过软骨部与骨部的交界处，以免引起疼痛。(在小儿则只需向后并略向下牵拉)。耳镜管(长)轴方向与外耳道长轴一致，否则将不能看到深部，窥见鼓膜。 2.观察鼓膜时，重点检查鼓膜有无充血、肿胀、浑浊、瘢痕粘连、钙化斑和穿孔。 3.正常鼓膜紧张部略呈灰白色，半透明，光锥及其他解剖标志清晰明显；鼓膜检查时可通过鼓气耳镜对外耳道加压和减压观察鼓膜的活动情况。 4.如鼓膜色泽昏暗，应注意能否透过鼓膜看到鼓室内有无积液所形成的液平面，由于鼓膜的松弛部面积较小，位于紧张部上方，不易窥见，需要及时调整受检者的头部位置及耳镜位置，直到暴露所需的检查部位。松弛部如有穿孔，往往是中耳潜在危险病变的征象。如光锥不明显，锤骨短突过分突出，锤骨柄过度倾斜，表示鼓膜内陷。 (二)耵聍栓塞 指外耳道内耵聍分泌过多或排出受阻,使得耵聍在外耳道内逐渐聚集，形成团块，严重者完全堵塞外耳道，使患者出现耳部闷胀感及听力轻度减退，遇水泡胀后容易引起外耳道炎，疼痛难忍。多数患者在门诊即可取出，无严重后遗病变。 耵聍取出的方法如下： 1. 器械取出法 较小或片状耵聍，可用镊子取出，对于没有完全阻塞外耳道的较大耵聍，将耵聍钩沿外耳道后、上壁与耵聍栓之间轻轻伸入外耳道深部，然后轻轻转动耵聍钩钩住耵聍栓，逐渐缓慢钩出。由于外耳道各壁尤其后、上壁的敏感性较差，所以可先从后上壁取出耵聍，操作时避免损伤外耳道及鼓膜。 注意：贴近鼓膜的耵聍团块或不能耐受及配合的患者(尤其儿童)均不宜采用此种方法，以免损伤外耳道及中耳其他重要结构。 2.外耳道吸引法 如耵聍较硬，不易取出，或耵聍与外耳道嵌顿紧密，取出过程中患者疼痛明显难以配合，可先用5%～10%碳酸氢钠溶液滴耳，每天3～5次，每次滴药后患耳向上静置5～10分钟，连续3～4日后待其软化，用吸引器将软化的耵聍吸出。 3.外耳道冲洗法 采用上述方法取出困难者可用此法。冲洗前需将耵聍软化，用5％～10％碳酸氢钠溶液滴耳，每天4～5次，每次滴药后患耳向上静置5～10分钟，3～4日后待其全部或部分膨化，再进行冲洗。患者呈侧坐位、头向健侧偏斜，紧贴患侧耳垂下方的皮肤置放一弯盘，以盛装冲洗时流出的冲洗液，操作者以左手将患侧耳廓轻轻向后上(小儿向后下)牵引，右手取吸满接近体温的温热生理盐水、接有塑料管的20ml的注射器或橡皮球置于外耳道口，向外耳道的后上壁方向冲洗。冲洗液进入深部并借回流力量将耵聍或异物冲出。如此反复冲洗，直至耵聍冲出为止，最后用干棉签拭净外耳道。 【注意事项】 (l)有急、慢性化脓性中耳炎等鼓膜穿孔者、或有外耳道狭窄者忌用。 (2)冲洗时要随时观察患者的表情，询问患者的感觉，有不适者及时停止。 (3)冲洗时不可直接对着耵聍，以免冲入深部。 (4)勿用强力直接对着鼓膜冲洗，以免造成鼓膜损伤。 (5)冲洗液温度应接近体温为宜，冲洗液过热或过冷容易刺激内耳诱发眩晕。 4.内镜下抽吸法 因在常规额镜下取耵聍时存在光源弱、视野不清，容易损伤外耳道和鼓膜等缺点，同时，传统用水冲洗易诱发眩晕，故可在耳内镜下取。这样视野暴露清楚，不易损伤外耳道和鼓膜。特别是对于外耳道狭窄者更为适宜，吸引器的压力不宜太大，抽吸应在明视下进行。 5.合并感染者 应先控制感染，侍3～4天感染控制后再取出耵聍。 (三)耳内异物取出的方法 根据进入外耳道异物的种类、形态、大小和所在位置的深浅，选择适当的方法取出异物，将异物取出为治疗原则。 1.动物类异物 先用植物油、酒精、丁卡因等滴入外耳道内，使虫体失去活动能力，随后用镊子取出或用外耳道冲洗法。使用此方法时应注意，在虫体未失去活动能力前，不宜贸然取出，以免引起骚动，损伤耳道皮肤，严重肯可引起鼓膜损伤。 2.植物性异物 应根据当时异物及患者具体情况选择使用耵聍钩或枪状镊取出、耵聍钩应沿外耳道壁与异物的缝隙或外耳道前下方进入，将异物钩出。对膨胀、体积过大的异物、可夹碎成小块，分块取出，或先用95％乙醇滴入，使其脱水缩小后，再行取出。 3.圆球形异物 可用刮匙或耵聍钩，沿外耳道壁与异物间的缝隙伸到异物后方，然后轻轻地将异物向外拔动。切勿用镊子或钳子挟取，以防异物滑入外耳道深部。 4.质轻而细小异物 可用凡士林或胶黏物质涂于棉签头上，将异物粘出，或用带负压的吸管将其吸出。细小能移动的异物，亦可用冲洗法将其冲出，冲洗时应注意勿正对异物冲洗，以免将异物冲入深处。遇水膨胀、易引起化学反应、锐利的异物，以及有鼓膜穿孔者，忌用冲洗法。 5.其他 对于躁动不安不合作的儿童，而异物又较难取出时，可考虑在全身麻醉下取出异物。若因异物损伤而致外耳道红肿、疼痛、出血等情况，可进行抗感染、止血等局部对症治疗，待上述症状消退后，再进行处理。
三、鼻出血的止血方法 根据鼻出血的轻重缓急、出血部位、出血量及病因，选择不同的止血方法。 1.指压法 患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔10～15分钟，也可用手指横行按压上唇部位，同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血量少且出血部位靠近鼻腔前端的患者，患者在家中发生鼻出血可采取此方法。 2.局部止血药物 适用于较轻的鼻腔前段出血，此方法简单易行，患者痛苦较小。对于出血区域，可应用棉片分别浸以1%麻黄碱、0.1％肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶，紧塞鼻腔数分钟至数小时，可达到止血的目的。 3.烧灼法 常用的有化学药物烧灼和物理烧灼(包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等方法)。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收缩及麻醉患侧鼻黏膜后，出血部位或小血管出血端明确可见，可用卷棉子蘸少许30%～50％硝酸银或30％三氯醋酸烧灼出血部位，压在出血点处片刻直至局部形成白膜，达到止血目的。 4.前鼻孔填塞术 前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。凡士林油纱条前鼻孔填塞术是传统的止血方法，多数鼻出血患者填塞后可止血，少数患者需行反复填塞或进一步行后鼻孔填塞术。凡士林油纱条填塞时可从鼻腔顶部由上向下折叠逐层填紧，也可由鼻底向鼻腔顶部填塞，填塞时要有一定的深度和力度，动作轻柔，切忌将纱条全部堆在前鼻孔处或因操作不当，导致对出血鼻黏膜的进一步损伤。填塞完毕后，应检查是否仍有血经后鼻孔流入口咽。视情况决定鼻腔填塞物取出时间，一般填塞时间为48～72小时。对于出血剧烈或有血液病的患者应适当延长填塞时间，在填塞止血后应给予患者抗生素治疗，防止鼻腔鼻窦并发感染。 凡士林油纱条前鼻孔填塞术目前广泛应用于鼻出血治疗，但患者痛苦较大，易复发，目前有许多改良的方法 (1)止血套填塞术：将涂有油剂或软膏的指套置入鼻腔，然后用纱条做套内填塞，此方法在填入及取出纱条时痛苦较小。 (2)气囊或水囊压迫止血法：用橡皮膜制成各种形状的止血气囊，放于鼻腔出血部位，套内充气或充水压迫止血。 (3)另外可选用其他的填塞止血材料，如膨胀海绵、藻酸钙纤维等，适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的优点。 5.后鼻孔填塞术 前鼻孔填塞后山血仍不止，向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出，应选择后鼻孔填塞术。 (1)经典的后鼻孔填塞术：将一根细的导尿管从出血侧鼻底放入口咽并拉出口腔，将后鼻填塞球的丝线系在导尿管尖端，一手将后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐渐拉动导尿管使后鼻填塞球进入后鼻孔，使其充分压迫后鼻孔，然后用油纱条进行前鼻孔填塞，再将丝线系在一个纱布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作较复杂，患者痛苦较大，一般需留院观察，并给予足量抗生素预防感染，每日需检查软腭及前鼻孔处有无红肿，并观察患者的呼吸及进食情况，一般可填塞3～7 天。 (2)气囊或水囊填塞法：用带通气管的气囊(Foley管)作后鼻孔填塞，不仅可明显减轻患者痛苦，且能大大降低并发症的发生。大多学者认为Foley管的应用使后鼻孔栓塞简单可行，在急症处理中有明显的优势。患者可采用任何体位，操作简便，止血迅速，患者身体损害小，治疗效果好，不适感轻，气囊压力的大小可由注入的液体控制，可随意进行调节，对鼻黏膜刺激小，损伤轻，而且容易掌握应用。 6.经鼻内镜止血法 随着耳鼻喉器械的进步,近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取得了显著的效果，并得到广泛的应用，其有效率可达90%以上，优点在于对鼻腔各部，尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血，准确可靠，相对于凡士林油纱条填塞，极大地减少了对鼻黏膜的损伤，患者痛苦小，止血后不需特殊护理，可不需住院治疗，并发症少。缺点是费用较高。 7.其他方法 标动脉栓塞、血管结扎术、鼻中隔手术、鼻中隔黏膜划痕术、其他手术等。 适当使用镇静剂，减缓出血的速度。止血药的使用应在急救止血的同时进行，常用药品有巴曲酶、卡巴克洛、酚磺乙胺、凝血酶等；而维生素C、K、P也应同时静脉输入。对于大量失血者，应统计出血量，及时补液。对于已经发生休克的患者，除及时纠正休克意外，还应注意低灌注带来的多器官损伤的可能，及时治疗。在鼻出血的缓解期还应积极治疗患儿全身性疾病，如血液病、肝肾功能障碍。 四、Dix-Hallpike试验和EPLEY耳石复位法 (一)Dix-Hallpike试验 良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo,BPPV)是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病，亦称为管石症或耳石症。最常累及后半规管(占80%～90%)。Dix-Ha11pike试验是诊断后半规管良性阵发性位置性眩晕的标准诊断试验方法。 【检查方法】 患者坐于检查床上，检查者位于患者后方或前方，双手把持其头部，向右转45°，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°，头位始终保持45°不变，观察眩晕和眼震情况，如有眩晕发作或观察到眼震为阳性，说明病变在这一侧。由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。 【注意事项】 由于上述测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此检查前应将目的交代清楚，取得配合，保证不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。由于BPPV的预后良好，各种神经系统和耳科学检查正常，故对所有门诊眩晕患者均应行Dix-Ha11pike测试，阳性者可即刻得到诊断，避免不必要的检查和无效的“对症处理”。 (二)EPLEY耳石复位法 BPPV是一种可自愈的疾病，但其自愈的时间有时可达数月或数年，严重的可使患者丧失工作能力，但该病药物不能治愈，以管石复位治疗为主，该疗法的有效率为71％～92％。 【检查方法】 1.患者取坐位，头向右侧转侧转45 °。 2.保持该头位使患者躺下头部呈悬垂位30°，保持30秒或直至症状消失。 3.患者经过中度头伸展，头缓慢向左侧旋转45°，保持30秒或直至症状消失。 4.患者向左侧卧位同时头部继续向左侧旋转45°，保持该体位l～3分钟。 5. 缓慢回到坐位同时头部前倾30° 【注意事项】 在执行Epley复位操作过程中，需要注每个步骤的头部所处的位置，特别是旋转的角度，这决定着是否将患者的责任半规管(即后半规管)放置在最利于耳石沉降的位置，为下一步骤的操作奠定基础。同时，准确的头位不仅保证了耳石沿着我们预想的方向沉降，也使得误入其他半规管继发形成另外类型的BPPV的可能性减小到更低的限度。
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