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儿童自身免疫性肝炎1例

2017-04-20 阅读(3876)

病例


患儿,女,5岁5个月,藏族。因“皮肤黄、眼黄、尿黄10天”于2016 年3月3日收住入院。2016年2月20 日无明显诱因下家人发现患儿皮肤黄、眼黄,尿色发黄,伴食欲减退,就诊于当地医院,查肝功能ALT 713.6 U/L,AST 687.5 U/L,GGT 185.8 U/L,ALP 712.2 U/L,ALB 39 g/L,TBIL 99.6μmol/L,DBIL 82.0μmol/L,TBA 114.7μmol/L;抗HAV阴性;HBsAb阳性;腹部超声示胆囊壁增厚毛糙,腹腔积液。


入院后化验:CHE 1728 U/L;前白蛋白35.5 mg/L;尿常规示尿胆红素阳性,尿胆原阴性;PT 19.8 s,PTA 45%;血常规、粪常规、肾功能、血糖、电解质未见异常。抗-HAV、HBV 标志物、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV、抗EB 病毒抗体、抗风疹病毒抗体、抗CMV 抗体、抗单纯疱疹病毒抗体和抗弓形虫抗体均阴性。抗核抗体(ANA,核均质型)为1:320 阳性,其余均阴性;血IgG 16.8 g/L,IgA、IgM、C3、C4 均正常;抗ANCA 谱阴性。铜蓝蛋白、RF、叶酸、VB12、铁蛋白、甲状腺激素、ESR、CRP、抗HIV、抗梅毒抗体、AFP、CK、CK-MB、CD4+和CD8+淋巴细胞均未见明显异常。给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱注射液、熊去氧胆酸胶囊保肝、抗炎、退黄治疗,维生素K1纠正凝血功能,补充白蛋白、呋塞米治疗。在治疗过程中,血清转氨酶较前下降,但黄疸持续上升。2016 年3月17 日化验ALT 421.3 U/L,AST 1421.6 U/L,TBIL 181.8μmol/L,DBIL 149.7μmol/L,GGT 154.9 U/L,TBA 457.2μmol/L。PCT:0.75。


分析患者病情:ANA 1:320 阳性,IgG 升高,AIH诊断国际评分为14 分,排除病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性疾病及感染中毒性肝损害,考虑自身免疫性肝炎可能性大。当即给予甲泼尼龙片20 mg 口服,1 次/d。给予头孢噻肟钠/舒巴坦钠预防性抗感染治疗1 周,PCT恢复正常。2016年4 月21 日化验ALT 39.5 U/L,AST 31U/L,TBIL 14.1μmol/L,DBIL 8.7μmol/L,ALB 38 g/L,GGT 171.7 U/L,TBA 47.1μmol/L。遂将甲泼尼龙片减量为16 mg口服,1 次/d。患者病情好转出院。


出院诊断:自身免疫性肝炎(I 型)。院外继续口服甲泼尼龙片并逐渐减量,随访患者目前肝功能正常,口服甲泼尼龙片10 mg 1次/d维持治疗。


讨论


根据自身抗体类型的不同,儿童AIH 可分为2 型:I 型为ANA和(或)抗平滑肌抗体(SMA)阳性,抗肝肾微粒体I 型抗体(LKM-I)阴性;II型为LKM-I 阳性。文献报道,儿童AIH占儿童非病毒性肝炎患者的2%~5%。儿童AIH 临床表现多样化,部分起病隐匿,极易误诊。肝脏病理学检查是诊断AIH的一个重要方法。本例患者由于年龄偏小,肝功能明显异常,患者家属不同意行肝穿刺检查。


2010 年美国AIH指南针对儿童AIH 的治疗方案为泼尼松龙2 mg•kg-1•d-1 为起始剂量,最大剂量为60 mg•d-1)或联合硫唑嘌呤1~2 mg•kg-1•d-1,治疗2 周,将泼尼松龙减量至0.1~0.2 mg•kg-1•d-1 或5mg•d-1维持治疗6~8 周。对于是采用隔日疗法还是每日小剂量激素维持治疗,目前尚存在争议。即使及时诊断,采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗,极大部分患者仍存在病情反复、恶化、激发感染、激素副作用、停药困难等预后差的问题。仅有极少数患者可以顺利停药。因此,儿童AIH 的治疗疗程及激素减量的时间问题仍需进一步研究。


来源: 实用肝脏病杂志
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