国家医保局通知，2025年全国医院大检查即将启动
3月底前自查自纠
4月起全国飞检
1月11日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。
自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。
定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。
根据《通知》，各级医保部门要对照问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
《通知》明确，要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。
- 对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；
- 对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；
- 对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。
- 对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。
2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。
1月6日-8日召开的二十届中央纪委四次全会提出，深化“校园餐”、农村集体“三资”管理、乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务等方面突出问题治理。
2024年，国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。对于该项工作的推进，国家医保局给予了很大关注。去年11月，国家医保局发文称，2024年飞行检查中，发现部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。同时表示，将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。
彼时，共有七家医院被点名。从披露内容来看，检查精细度颇高，诸多问题被揪出。
同月，国家医保局党组成员、副局长颜清辉带队赴上海市调研医保基金监管工作，实地走访定点医药机构并听取意见建议，动员部署定点医疗机构医保飞检自查自纠工作。调研组指出，要从严从实做好定点医疗机构医保飞检自查自纠工作，确保问题逐一核查清楚，及时挽回医保基金损失。此次自查自纠情况将作为2025年国家飞行检查对象选取的重要参考。例如，目前药品耗材追溯码的推广应用如火如荼，以此为依托，有助于精准打击和纠治药品耗材串换、倒卖等行为。再如，智能监管系统的应用，使许多违法违规风险点位可以得到更为及时、精准的监管。据国家医保局披露，2024年基金监管打开新局面，当年1-11月共追回医保资金242.3亿元。医保基金监管方面，12月召开的全国医疗保障工作会议已经明确，加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
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