肺水肿是心内科常见的一种急危重症，患者病情常发展迅速，呼吸困难加重，并发严重低氧血症，继续进展可导致休克，危及生命。但并非只有心衰才会导致肺水肿，非心源性肺水肿临床也很常见，二者虽表现有一些相似之处，但发病机制不尽相同，需要仔细鉴别。本周分享一个病例，聊一聊肺水肿那些事儿。
作者：刘严
单位：清华大学玉泉医院
患者病情急转而下， 给我们什么启示？
患者男性，24岁，因“高热、咳嗽1天”到当地就诊，血常规提示白细胞12 ×10^9/L，CRP 97 mg/L，门诊医生开了口服退热药和二代头孢治疗。次日，患者仍高热，体温达40.5℃，咳嗽，呼吸急促，再次到医院就诊，胸片提示双侧肺炎。患者在门诊输注头孢美唑和喜炎平治疗，治疗后症状仍不见好转，持续发热、呼吸急促、咳嗽、咳痰。
第三日，患者再次到医院复诊，查体左下肺可及湿性啰音，复查胸部CT提示左下肺炎，血常规白细胞升高至14 ×10^9/L，CRP 156 mg/L。患者继续在门诊输液治疗，输液过程中电解质结果回报，血钾2.37 mmol/L。考虑到患者持续高热、症状较重，伴有低钾血症，医生将患者收入呼吸科病房住院治疗。
入院时，患者体温达40℃，心率130次/分，医生继续给予头孢美唑和喜炎平抗炎治疗，并给予退热、补液、补钾治疗。
第四日（入院第2天），患者突然出现喘憋加重、血氧下降，查体双肺可及湿罗音，心率130~140次/分，血压80/50mmHg，血气分析PO2 74 mmHg，心电图胸前导联出现广泛的ST段抬高。遂急查离子、肾功、心肌酶、TNI均正常，肌红蛋白稍高，BNP 5065 pg/ml。立即给予速尿40 mg静注，多巴胺升压治疗，并给于无创呼吸机辅助呼吸治疗，后复查心电图ST段回落。
患者呼吸急促达30~40次/分，血氧70%~80%，心率130~140次/分。经升压、利尿、无创呼吸机辅助呼吸治疗后，患者血氧仍不能维持，遂考虑改用有创呼吸机辅助呼吸。在实施气管插管时，患者突发心跳骤停，复苏20分钟后心跳恢复，但一直处于昏迷状态。最终，经过一个多月的治疗，患者还是死亡了。
刚听到病例前半段的时候，感觉特别像重症肺炎引起脓毒症导致的ARDS，最终发展为休克导致死亡。但听到后半段，特别是BNP结果异常升高，还是应该考虑急性左心衰导致的心源性肺水肿、心源性休克。 一个没有基础心脏疾病的青年男性，为何会突然发生心源性肺水肿，而医生竟然还能想到检测心肌酶和BNP除外这些疾病？ 细问之后才发现，是因为病情加重后检查心电图出现广泛导联ST段抬高，医生当时考虑急性心肌梗死（AMI），才进行了心脏标志物的检测，但检验结果和之后的心电图改变显然除外了AMI的诊断。 主治医生当时的考虑是，由于大量输液且输液速度较快，导致心脏负荷过重，肺炎引起缺氧、高热导致心动过速，这些都导致心脏功能衰竭。
肺水肿的发病机制不同
肺水肿在临床上可以分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿，二者均表现为呼吸困难、低氧血症，其中心源性肺水肿的发生率比较高。非心源性肺水肿又分为神经源性肺水肿、高原性肺水肿、感染性肺水肿、肺复张后肺水肿、药物性肺水肿以及中毒性肺水肿等。
心源性肺水肿多起因于急性左心衰，常见于器质性心血管疾病或突然增加心脏负担的各种疾病，心肌收缩力减弱时肺间质和/或肺泡腔内渗液增加。
与心源性肺水肿不同，非心源性肺水肿并不存在左心负荷加重，其发病机制非常复杂，包括肺泡上皮细胞损伤和功能紊乱，中性粒细胞聚集、黏附、迁移和激活，肺巨噬细胞功能障碍，血管内皮细胞损伤，补体的激活，血管内皮生长因子，凝血-纤溶系统激活以及炎症反应加剧等。其主要病理生理学表现为：肺毛细血管压增加和淋巴循环障碍，肺毛细血管通透性增加，血浆胶体渗透压降低，组织间隙负压增加。
由于发病机制不同，心源性肺水肿与非心源性肺水肿的临床表现也不相同（表1）。
表1 心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别
BNP在肺水肿鉴别中的作用
近些年，随着研究的不断深入，脑钠肽（BNP）在心力衰竭诊断、治疗过程中的价值越来越受到重视。BNP是一种主要由左心室合成并分泌的多肽类激素，当心室肌受到牵张的时候，BNP前体分泌释放入血，分解形成NT-proBNP和有活性的BNP。
即使轻度的心室负荷增加就可以引起BNP合成增多，因此BNP水平可作为心室功能障碍的一项敏感的生物学指标。特别是在紧急情况下，不能采用“金标准”心脏彩超来协助诊断心衰时，血浆BNP可以作为心力衰竭诊断的一种标志物。
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）指出，利钠肽敏感性较高，阴性预测价值突出，当血BNP＜100 pg/ml时，基本可以排除急性左心衰。当BNP＞500 pg/ml，心力衰竭的可能性极大。
并且BNP还可用于心力衰竭严重程度和预后的评估，心力衰竭程度越重，BNP水平越高，当心力衰竭病情好转后，BNP也会有相应下降。
因此，临床上出现呼吸困难、喘憋的患者都应进行BNP的检查，以鉴别是否存在心力衰竭，即使患者并没有基础心脏疾病。
非心源性肺水肿患者的左心负荷没有增加，因此BNP一般不会有明显的升高，这一点有助于心源性肺水肿和非心源性肺水肿的鉴别。
心源性肺水肿的治疗
最后，再一起回顾一下心源性肺水肿的治疗。
1．降低心脏负荷
患者可呈半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量。严格限制饮水量和输液速度，计24小时出入量，每天保持负平衡500ml，严重肺水肿者负平衡为1000~2000 ml。
急性期首选袢利尿剂，常用药物包括呋塞米、托拉塞米，宜先静脉注射20~40 mg，继而持续泵入，常用剂量5~40 mg/h。
收缩压≥90 mmHg可以使用血管扩张药物，降低心室充盈压和全身血管阻力，可减轻心脏前、后负荷，常用药物包括硝酸酯类、硝普钠；近些年，奈西立肽在临床上使用日益广泛。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量，收缩压＜90 mmHg时应禁忌使用，因可能增加患者的死亡率。
吗啡可以减少急性肺水肿患者的焦虑和呼吸困难引起的疼痛，并且具有扩张血管、降低前负荷、减少交感神经的作用。但需要注意伴有明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用吗啡。
肾功能不全的患者可考虑血液净化治疗。
２．改善供氧
无创呼吸机辅助通气推荐用于常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，包括持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》推荐无创呼吸机辅助通气用于呼吸频率＞20次/分、能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85 mmHg的患者。
气管插管和人工机械通气应用于心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的酸中毒并出现意识障碍的患者。
３．正性肌力药物
正性肌力药物适用于低心排血量综合征，常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。伴快速心室率房颤患者可考虑应用西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射。
４．血管活性药物
尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克的患者，需要应用血管活性药物改善低血压状态，以保证重要脏器的灌注。药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等。
５．体外模式人工肺氧合器
临床研究表明，急危重症患者应用体外模式人工肺氧合器（ECMO）短期循环呼吸支持可明显改善预后。如果经过积极抢救后仍不能维持血氧、血压，就需要应用ECMO进行短期维持，这常是患者最后的一根救命稻草。
心源性肺水肿的治疗，大家都很熟悉，但本文认为心源性肺水肿的抢救最关键的并不是熟练掌握这些抢救原则和药物应用，而是早期识别急性左心衰，积极采取措施避免病情进展到肺水肿。 一旦患者发生严重的肺水肿，常会快速进展，不给临床留下抢救的时间，可能治疗手段还没有用上，患者就已经支持不住了。 如上文病例中的患者，在入院前是没有肺水肿的，是否存在心衰在入院时没有检查评估，不得而知，但在治疗过程中患者呼吸困难是逐渐加重的，而且是快速进展。 如果当时医生能够重视并积极干预，可能几个小时就能明显改善心功能，挽回患者的生命。等到肺水肿已然很重时，缺氧改善不佳、血压降低，再想救治就很难了。
参考文献：
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