作者：高亭 咸阳市中心医院呼吸内科
病例回顾
病史和查体
72岁女性，咳嗽、咳痰、气短20年，再发加重10余天。既往有高血压病10余年，平素血压控制良好。长期使用柴草为燃料。茶碱类、喹诺酮类、磺胺类药物过敏。使用沙美特罗氟替卡50/250μg、噻托溴铵吸入剂2年。
T 37.0℃，BP 145/88 mmHg，f 32 次/分，P 120 次/分。口唇轻度紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，听诊双肺呼吸音低，呼气相延长，闻及广泛哮鸣音。心率120次/分，律齐，A2>P2，叩诊心浊音界正常，腹部查体无异常，双下肢无水肿。
胸部CT
肺功能
CAT评分：20分
入院诊断
慢性阻塞性肺疾病急性加重II级，高血压病2级（很高危组）。
辅助检查
血常规：WBC、N%、E%均未见升高；多次痰培养（-），痰查抗酸杆菌（-），支原体、衣原体、军团菌抗体（-）、T-spot （-） ，血清CEA、CA199、CA125均（-），肝功能：ALB 35g/L，肾功能、电解质、凝血（-），血气分析（鼻导管吸氧3l/min）：pH7.32，PCO2 58mmHg，PO2 98mmHg，HCO3- 30 mmol/L，SBE 1 mmol/L，SaO2 99%，心脏超声：左室舒张功能减低。EF 0.64，FS 35%。
诊治方案
暂停噻托嗅铵粉吸入剂原剂量吸入，N-乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6 g po bid，复方异丙托溴铵溶液2.5 ml + 吸入用布地奈德混悬液2 mg 雾化吸入 tid，硝苯地平缓释片10 mg po bid，感染依据不足，未使用抗生素。
在使用异丙托溴铵溶液联合布地奈德混悬液雾化2~3min后患者胸闷、气短症状突然加重,喘息明显，伴大汗淋漓，语不成句。
查体：急性病容，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，以呼气相为主，未闻及湿性啰音，心率140 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部查体无异常。
处理
1.暂停雾化；鼻导管吸氧；带心电监护。
2.床旁胸片，急查血常规、凝血、电解质、BNP、血气分析。
3.注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg iv。
4.稳定患者及家属情绪。
15min左右患者呼吸困难及喘息症状基本缓解。
思考
喘息突然加重原因：自发性气胸？急性心力衰竭？急性肺栓塞？心律失常？电解质紊乱？过敏反应？
1.床旁胸片：慢支肺气肿征象
2.心电图：窦性心动过速
3.血常规、电解质、出凝血时间、BNP未见异常改变
4.血气分析（鼻导管吸氧3l/min）：pH 7.33，PCO2 62 mmHg，PO2 96 mmHg，HCO3- 28 mmol/L，SBE -2 mmol/L，SaO2 90%。
是药物过敏么？
具体分析
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制，涉及多种炎症细胞和介质，且随着疾病加重而加剧，影响患者生活质量和预后。致残率高，如何快速及时有效控制急性发作对患者预后及生活质量具有重要的临床意义！
1. 急性加重期增加β2激动剂或抗胆碱能药物剂量,尤其是在使用雾化吸入时效果会更好。
2. 雾化吸入将药物转化为气溶胶，直接吸入下气道和肺部，由于起效迅速，持续时间长，疗效好，不良反应少，广泛应用于临床。
3. 在COPD急性加重期治疗首选短效支气管舒张剂及吸入用糖皮质激素，其中雾化吸入是一种重要的给药方式。
沙丁胺醇+异丙托溴铵（可必特）的不良反应是头痛、震颤、心动过速、头晕、支气管痉挛。
普米克的不良反应是口腔念珠菌感染、声音嘶哑、咽喉炎（咽喉痛）、小丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、肺炎、支气管痉挛。
气道阻塞性疾病患者具有特征性的气道高反应性，这些气道高反应性的主要因素是气道上皮细胞联结损害,使刺激屏障消失，从而刺激更易接近内皮下受体，这种内皮下受体对β2受体激动剂及胆碱M受体拮抗剂的敏感性会更高，这在急性加重期表现更为明显。因此部分慢阻肺急性加重期患者在使用β2受体激动剂或胆碱M受体拮抗剂后可产生平滑肌收缩，加重喘息 ，出现呼吸困难。
复方异丙托溴铵溶液的说明书中强调，不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用。
《Trissel混合组分的稳定性》和Trissel的2个临床药剂学数据库提供的多种雾化吸入药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据，发现复方异丙托溴铵溶液应禁止与其他药品混合雾化。
此超说明书用药行为会威胁患者用药安全，增加医师医疗纠纷风险。
更改治疗方案：甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg iv qd，乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6 po bid，治疗3天：口唇无紫绀，双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺可闻及少许呼气相哮鸣音，范围较前明显缩小。
调整治疗方案：布地奈德混悬液 4mg 雾化 bid，乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6g po bid，治疗3天：口唇无紫绀，双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺未闻及哮鸣音，活动耐量明显提高。
激素降阶梯是否合理？
泼尼松龙40 mg/d，5天（B级证据）。全身激素用药在喘鸣音基本消失，可以过渡到雾化吸入。雾化吸入激素无论从改善肺功能还是喘息症状均等同于全身用药，而且几乎无激素不良反应。雾化吸入激素布地奈德溶液，其6~8 mg/日相当于静脉甲泼尼龙40 mg/日用量。
β2受体激动剂与胆碱M受体拮抗剂能否继续使用：
内皮下受体对β2受体激动剂或胆碱M受体拮抗剂的敏感性的增高会在慢阻肺炎性症状控制后或急性症状好转后5~7天左右下降。
复方异丙托溴铵2.5 ml雾化 bid；使用2天未见不良反应。
CAT评分：11分
慢阻肺的评估——综合评估工具的更新
GOLD 2017慢阻肺评估：在强调评估的全面性（包括气流受限，症状、远期风险、同患病）的同时，把肺功能（气流受限）损害程度的分级（Ⅰ-Ⅳ级）单独列出，而患者的ABCD分组是根据患者的症状和急性加重的频率。
对一个慢阻肺患者，我们给予诊断的时候，需要同时给出气流受限的级别和分组。
出院诊断
慢性阻塞性肺疾病：GOLD级别2 D组，高血压病II级（很高危组）。
GOLD 2017：慢阻肺稳定期治疗方案
ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗。
稳定期治疗方案
1. 持续家庭低流量吸氧
2.用药：ICS+LABA 吸入 bid，LAMA 吸入 qd
3.肺功能锻炼
4.控制血压
出院后3个月
启发
1.临床工作要谨慎，说明指南需熟读。
2.慢阻肺管理：患者是核心，医生是关键，家属需辅助。
3.慢阻肺治疗：药物治疗很重要，难以坚持太可惜，医生劝导要耐心，家属患者共学习。
参考文献
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