难治性十二指肠球后溃疡出血，怎么治？

2017-12-14 阅读（4545）

病例资料

患者男，46岁，因“血肌酐升高2年，血液透析治疗9个月，呕血1d”入院。

既往史：高血压病史10年余，2型糖尿病病史10年余，均未规律治疗；十二指肠球部溃疡病史2年余。

查体：慢性肾病面容，神情淡漠，全身皮肤黏膜苍白，剑突下轻压痛，肠鸣音增多，6~8次/min，移动性浊音阴性。

辅助检查：红细胞计数2.45×10¹²/L，血红蛋白76.0g/L，血肌酐696.3μmol/L。

住院期间患者先后多次出现休克，给予补液、输血、止血、升压等治疗，病情仍不稳定。

与家属商议后 同意行胃镜检查，镜下见十二指肠球部后壁一直径约0.5cm血管断端，有渗血（图1），行周围肾上腺素联合硬化剂注入止血，周围黏膜隆起变白（图2），出血停止。

图1　内镜下见十二指肠球部后壁一直经约0.5cm血管断端，有渗血　图2　周围肾上腺素联合硬化剂注入止血，周围黏膜隆起变白

术后第6天患者再次出现呕血及黑便，征得患者家属同意后决定使用耙状金属夹系统（OTSC）止血治疗，术中见幽门口有少量新鲜血液流出，继续进镜至十二指肠球部，球后见一直径约1.0cm血痂，冲洗后见一直径0.5cm深溃疡，中间见血管断端，周围瘢痕形成（图3），使用OTSC将溃疡吸引至透明帽内，释放止血夹，出血停止（图4）。

图3  血痂冲洗后见一直径0.5cm深溃疡，中间见血管断端并有渗血，周围瘢痕形成　图4　耙状金属夹系统（OTSC）夹闭溃疡面，出血停止

术后给予输血、补液、抑酸、透析等对症治疗，术后2周患者病情稳定出院。8个月后，患者再次因呕血入院，伴意识改变、头晕、腹痛，急查红细胞计数2.04×10¹²/L，血红蛋白55g/L，血肌酐819μmol/L，血钾7.3mmol/L。给予输血、补液、扩容、多巴胺泵入升压等治疗后再次行急诊内镜下止血。

内镜下胃腔内见大量鲜血及血块，充分冲洗吸引后见胃壁黏膜苍白，未见明显出血，继续进镜至十二指肠，见球后一直径1.5cm的球样血痂，表面新鲜渗血，OTSC止血夹脱落，肠腔未见明显狭窄（图5），充分吸引并冲洗，血痂脱落，见一 1.0cm×1.5cm溃疡，表面渗血， 周围组织僵硬，予Boston止血夹5枚夹闭溃疡，出血停止（图6）。术后给予输血、补液、透析等相关治疗，患者病情稳定，应患者及家属要求出院，目前处于门诊随访中。

图5　十二指肠球后见一1.0cm×1.5cm溃疡，表面渗血，周围组织僵硬　图6　波士顿带推送器止血夹5枚夹闭溃疡，出血停止

讨论

目前内镜下止血已是消化性溃疡出血标准且重要的治疗方法，普通止血夹翼展较小，仅能夹闭消化道黏膜层，对于周围形成纤维瘢痕的溃疡，普通钛夹在术中及术后都较易滑脱，这可能对血管残端造成撕裂而加重出血。本例患者有十二指肠球部溃疡病史多年，溃疡周围已形成纤维瘢痕，同时其溃疡面较大且深，中央可见直径0.5cm血管断端并见新鲜渗血，属于Forest IIa型，使用普通止血夹止血治疗暂不作为首选。与普通内镜止血夹相比，OTSC有12mm的翼展，可以夹闭消化道全层，故使用OTSC可成功止血。但是本例患者8个月后再次出血，由于溃疡瘢痕及周围组织纤维化较重，吸引帽无法将溃疡及其周围组织完全吸引至透明帽内，OTSC止血方法的使用可能受限，术中通过全面评估选择Boston大止血夹。

来源：张燕, 董海燕, 李国栋,等. 内镜治疗难治性十二指肠球后溃疡出血一例[J]. 中华消化内镜杂志, 2017, 34(8).