微生物实验室在医院的进步与发展中起到关键作用，感染的诊治、临床合理用药都需要微生物实验室提供有力支撑，目前最受关注的多重耐药菌防控更是依赖于微生物实验室及时、准确的发现与报告。但现实却不尽如人意，一份标本送检后不一定能得到满意的结果。症结何在?是检验问题还是采集的标本不合格？且听复旦大学附属中山医院高晓东老师为我们剖析送检率高、合格率低的呼吸道标本采集和运送方法。
病例讨论
患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5度，查体于右下肺少许湿啰音，胸片示右下肺炎。痰培养结果如下：
第一天：草绿色链球菌+++；奈瑟菌++；大肠埃希菌++
第二天：草绿色链球菌++；奈瑟菌++；铜绿假单胞菌++
第三天：草绿色链球菌++；奈瑟菌++；鲍曼不动杆菌++
感染的病原体是什么？是不是很难确诊哪个是真正的致病菌？Why？
一份培养结果与多个环节相关，最关键的因素就是标本的正确采集与运送。
微生物检测背景及流程
一、常规项目检验时间：
标本接收（1-2min）——标本接种、涂片（5min）——细菌培养（18-48h）——细菌鉴定、药敏试验（18-24h或48小时）——结果报告（5min）
二、标本采集基本原则：
及时采集微生物标本作病原学检查，在抗菌药物使用前采集标本；
采样时严格执行无菌操作，采样后立即送检；
棉拭子标本宜用运送培养基，混有正常菌群的污染标本，不可置于肉汤培养；
标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂；
送检标本应注明来源和检验目的。
三、我国痰细菌培养现状：
1. 苛养菌检出率极低。
2. 结果重复性差。
3. 痰标本占比例过多，报告速度慢。
4. 感染菌与污染菌、定植菌不易区分，耐碳青霉烯菌数据不准。
5. 药敏结果与治疗反应存在差距。
四、痰的送检指征有哪些？
1. 发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿啰音。
2. 影像学提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等的患者。
3. 门诊患者通常不进行微生物学诊断检测，因为经验性治疗几乎总是成功的。
4. 社区获得性肺炎：推荐对有肺炎症状和体征以及满足入住ICU、空洞性改变、门诊抗菌药物治疗失败、酗酒、严重阻塞性或结构性肺病、胸腔积液等任一条件的患者。
5．医院获得性肺炎：对于所有医院获得性肺炎患者，都需行痰革兰染色和痰培养。
6. 如没有肺炎临床表现的患者出现脓性痰且痰培养得到优势微生物，则可能提示气管支气管炎，而非肺实质感染。
五、国内要求：
2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案中，六项单病种质量管理改进评价指标——肺炎，病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。要求送痰培养同时必须送血培养。
标本采集方法
一、医师或者护士直视下采集标本。病人先漱口去除表面菌群，不建议使用洗必泰漱口（有持久抑菌作用），如果用了洗必泰，不要立刻采集，教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液。但咳痰的实际操作中，很难做到在医护人员直视下，漱口、深咳更是纸上谈兵；临床上约半数咳痰标本不合格（白细胞＜10个，上皮细胞＞25个；低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个）。
咳痰标本不合格，你退检吗？
1. 应不做或仅在特殊要求时做培养。
2. 如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。
3. 痰标本质量评价：中山医院的经验：合格、不理想（建议重送）。
二、要注意不同的采样拭子对标本的检测结果的影响，采样棉签中木棒渗出的树脂和甲醛可能有抑菌作用。
三、雾化导痰，由于结果不准，不建议。
四、其他途径采集的下呼吸道标本。
1. 经支气管镜抽吸法：对于不能咳出或者诱导出足够痰液的患者，可作为获取标本进行分枝杆菌培养的一种方法，常用于采集支气管肺泡灌洗或活检。
2. 经人工气道吸引分泌物：是目前临床较为常用的微生物标本。但由于这些宿主的气管纤毛黏液防御机制受到损害，有学者提出此法的标本应该先做细胞学筛选。
五、培养阳性细菌都需要抗菌药物治疗吗？
1. 不是，培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）。
2. 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）。
3. 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更关键（更加重要）。
4. 改善患者全身情况。
标本采集送检频次
一、怀疑普通细菌性肺炎：
1. 每天一次，连续2-3天。如果每天均报告同一种菌，且++或+++，则有临床意义，但实际情况每天大多报告不同菌。
2. 不建议24h内多次采集。
3. 关于是否一定要采集晨起第一口痰的质疑——第一口痰会受胃肠道和口咽部细菌的影响，并存在过早采集无法保证及时送检等问题。所以实际临床操作中只要方便采集，正规口腔处理，及时送检，并非必须晨起第一口痰。
二、怀疑分枝杆菌感染：连续3天收集清晨痰液
三、怀疑军团菌感染或深部真菌：尚无定论
标本采集容器
标本采集容器要求灭菌、有完整的包装。采集前不能用消毒剂冲洗，拭子标本需保湿，可以放入有凝胶的容器中。
标本运送
一、痰标本在运送和保存的注意事项：
1. 标本采集后需尽快（＜2h）送到实验室，不及时运送可导致肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌由于不适应外界坏境和自溶现象而死亡。
2. 延迟送检或待处理标本应置于4℃冰箱保存（疑为肺链和流感嗜血杆菌等苛养菌不在此列），以免杂菌生长，但保存的标本应在24h内处理。
3. 对可疑烈性呼吸道传染病（SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者标本，在采集、运送或保存过程中必须注意生物安全保护。
二、临床微生物标本转运要求
1. 密闭运送原则。
2. 及时运送原则。
3. 生物安全原则，运送箱三层包装。
总结
标本采集运送是检验的基础，只有前期进行及时规范的标本采集，后期感染的诊断和治疗的质量才能有的放矢，真正得到好的效果。给力的呼吸道标本采集与运送方法，您学会了么？
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