患者女，37岁，因皮疹、关节痛、精神状态改变入院，既往有红斑狼疮病史。精神检查示木僵、缄默、作态、模仿动作等，生命体征、肌酸激酶及脑MRI均无异常。静脉给予劳拉西泮2mg q6h，症状部分缓解，但使用更高剂量时出现过度镇静。
下一步应如何治疗？
A 加用美金刚
B 劳拉西泮改为口服
C 加用氟哌啶醇
D 精神科行电休克治疗
E 加用舍曲林
——————
病例分析
诊断
紧张症。
DSM-5将紧张症定义为个体对环境反应的显著减少，包括对抗指令（违拗症），保持僵硬、古怪的姿态，完全缺乏语言和运动反应（缄默症和木僵），以及无明显诱因时无目的性的运动行为过多（紧张性兴奋）。其他特征性表现为刻板运动、凝视、扮鬼脸、木僵和模仿言语。根据该患者的症状，不难做出诊断。
历史上曾将紧张症视为精神分裂症的一种亚型，但DSM-5已删除了“精神分裂症-紧张型”。目前认为，紧张症性症状并非精神分裂症所特有，还可见于其他精神障碍（如双相或抑郁障碍伴紧张症）及躯体疾病中。例如，恶性综合征（NMS）、5-HT综合征及非惊厥性癫痫持续状态也可出现木僵状态。事实上，前两者可能属于药物所致恶性紧张症。
治疗
紧张症虽然病因多样，但基本治疗方法一致，即停用可疑药物、治疗基础疾病、管理停药症状等。
▲ 劳拉西泮/苯二氮䓬
对于持续的紧张症患者，应及时快速使用劳拉西泮（或相关苯二氮䓬类药物），将劳拉西泮谨慎滴定至较大剂量（≥8mg/d）通常可有效改善症状；苯二氮䓬类药物（及相关药物，如异戊巴比妥、唑吡坦）可有效对抗紧张症可能存在的GABA受体功能低下。基于药物分布情况的不同，相比于口服剂型，静脉注射劳拉西泮可保证较好的药物吸收率及较持久的疗效。
静脉给予高剂量劳拉西泮的副作用来自其注射剂的溶剂——丙二醇，大剂量使用可导致高阴离子间隙性酸中毒，此风险在剂量较大及伴有肾功能损害时更高。据报道，低至2mg/h的剂量也可诱发该不良反应。临床中，劳拉西泮注射液的用量达到每日1mg/kg时，应隔日监测渗透压间隙（OG），以防止不良反应的发生。
▲ 美金刚/金刚烷胺
加用美金刚或金刚烷胺可增强苯二氮䓬针对紧张症的疗效，其机制可能为拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，进而调节GABA能活性。美金刚初始剂量为5-10mg/d，根据实际情况（如QT间期）滴定加量。美金刚起效较劳拉西泮慢，二者可联用。
金刚烷胺初始剂量为100-200mg/d，但应慎用于肾功能损害及存在癫痫发作风险的患者。据报道，金刚烷胺还可用于治疗躁狂、自杀观念及停药诱发的恶性综合征（NMS）。
▲ 电休克治疗
对于病情迁延严重且对药物治疗应答不佳的紧张症患者，及时予以电休克治疗（ECT）可缓解症状并挽救生命，尤其适用于存在恶性特征（如自主神经功能不稳及高热）的患者。
然而，若紧张症的中枢神经系统病理机制尚不明确，使用ECT需谨慎。研究显示，ECT对于各种急性神经系统疾病引发的紧张症均有益，而对脑组织缺氧后的紧张症不仅无效，还可能加剧神经病变。
▲ 非典型抗精神病药
有报道称，对于一部分其他治疗手段效果欠佳的非躯体性紧张症，以及紧张症及精神病性症状且ECT不可行的患者，非典型抗精神病药可能有用。治疗过程中应监测血清铁：证据显示，这一指标较低或可预测患者向恶性紧张症的转变。苯二氮䓬应继续与抗精神病药联用，同时监测锥体外系反应及自主神经症状，这些表现也可预测恶性紧张症或NMS。
抗精神病药在躯体疾病伴发紧张症中的应用尚未得到研究，故应慎用。
本题最佳答案为：A 加用美金刚。
信源：
1. Andrew Francis. Medical Catatonia.Psychiatric Times. May 12, 2017
2. Jo Ellen Wilson, et al. Update onMedical Catatonia: Highlight on Delirium. Psychiatric Times. March 31, 2017
Links
