上周接手一名61岁急性心梗重患，入院时心电图表现为三度房室传导阻滞，考虑右室、下壁梗塞，伴心源性休克。积极扩容、升压抗休克治疗，心内科意见还是考虑急诊PCI治疗，迅速转运至旁边三甲医院准备行急诊PCI。后来，听说这个患者最终还是死亡了。
好多年都没有遇到这么危重的患者了，数年前EICU接手一名类似的患者，由于没有条件行急诊PCI，当时急诊溶栓治疗。后来，患者心功能一直都不好，一直需要升压药维持，家属可能感觉患者预后太差，一直不同意冠脉造影检查。后来病情慢慢平稳了，升压药差不多用了两三个月，逐渐停用。由于我们出乎意料地救活了患者，家属非常不满意，开始了历经一年多的“医闹”。虽然EICU因为被占用被迫关闭，不过我们有机会“观察”到了患者恢复的全过程。经过全科医护人员共同努力，患者被养得白白胖胖，虽然仍有心功能不全，但是生活可以自理。
虽然诊疗常规和指南对于急性冠脉综合征的诊治仿佛都描述得很清楚了，但是在实际工作中，特别是对于基层医院的医生来说，仿佛还是有很多问题需要抉择。
一、溶栓，还是PCI？
这类患者多数到院时间都很快，一般都是在2小时以内，有些医院心内科、心外科实力都强，绿色通道快速处理。但对于大部分医院来说根本没有这种实力，也许可以行急诊直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），但是人员需要临时组织，而有些医院根本就不能开展介入检查和治疗。于是，对于这种重患就需要选择立即溶栓治疗，还是等待急诊PCI治疗。
2015年7月，法国重症监护学会（French Intensive Care Society，FICS）发布了“成人心源性休克治疗管理专家建议”，推荐继发于急性心肌梗死的心源性休克患者，无论距离开始胸痛的时间多长，均需要进行冠脉造影，然后通过PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）进行再灌注。
因此，对于这类患者应创造条件，尽早行造影检查，积极地进行血运重建。直接PCI较CABG的开通速度更快，是首选的治疗方法，可有效降低近期及远期死亡率。在没有条件的情况下，溶栓治疗也是可以考虑的，但是要除外禁忌症，时间窗要限制的更严格一点，最好在3小时以内，不宜超过6小时。
二、血管活性药物到底怎么选？
多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素都是抢救中常用的药物。对于升血压、抗休克，我们原来经常应用多巴胺，认为多巴胺对肾脏的保护作用可能更好一些，可联合多巴胺联合多巴酚丁胺治疗。目前的观点推荐存在持续性低血压的患者选用去甲肾上腺素治疗，认为其优于多巴胺，可同时联合正性肌力药物多巴酚丁胺提高心输出量。但需要注意的是，既往长期应用β受体阻滞剂的患者可选择左西孟旦或磷酸二酯酶峰抑制剂。
异丙肾上腺素一般为次选用药，泵推剂量一般为0.05~0.5ug/kg/min。异丙肾上腺素主要作用于β1受体，是在增加心肌收缩的基础上收缩血管、升高血压，一般临床上较少使用异丙肾上腺素来维持血压。
三、右室梗塞治疗有哪些特殊性？
右室梗塞导致的低血压需要大量补液扩容治疗，从而提高右室压力而增加左室灌注，进而增加心排血量。补液一般每天3000-6000ml，可选用胶体液如血浆或血浆代用品和晶体液如生理盐水或平衡液。但在扩容中应严密监测心功能情况，血压稳定后或出现左心功能不全时就应该停止扩容。
右室梗塞常合并缓慢心律失常，可静脉注射阿托品0.5-1mg 治疗，如效果不好，可用异丙肾上腺素，剂量为1~4ug/min，使心率维持在60-70次/分。必要时可考虑安装临时人工起搏器。
右室梗塞时对硝酸甘油及其他血管扩张剂和利尿剂异常敏感，应慎用。若需用扩管剂，必须在充分补液的基础上以小剂量开始，同时密切意血压变化。心衰情况下需利尿剂治疗时，应在密切监护下使用。
四、可以应用哪些循环辅助装置治疗心源性休克？
心梗成功再灌注治疗后，患者仍需要数天甚至更长时间恢复心功能。在此期间患者需要积极的循环辅助支持以提供过渡。
IABP仍是目前我国最常用的循环辅助装置，虽然目前指南不推荐常规使用，但对于重症患者不得不用。
左室辅助装置是指南推荐用于难治性心源性休克患者的循环辅助治疗；最好是在其他器官衰竭，或者心脏骤停之前使用ECMO，ECOM降低左室负荷作用强，血流动力学支持力度大，但并发症率高、费用昂贵、术后管理要求严格，目前国内仅在数家医院中开展。
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