近年来，由于人口老龄化和影像诊断方法的改进，多原发肿瘤的报道日益增多，但关于同时多发性四重癌的报道相对较少。同步多发性恶性肿瘤的诊断、治疗策略和手术方式的选择较困难。
以下阐述一位四重癌同时全切除患者的有趣案例。
病例简介
患者男性，67岁，入院后主诉上腹痛。患者无既往病史，也无家族史。化验数据正常，包括肿瘤标记物PIVKAII，CEA，DUPAN-2，和CA19-9。
上消化道内镜检查中，胃小弯的胃角切迹上见一溃疡，活检发现中度分化腺癌（AC，图1a）。结肠镜检查显示乙状结肠有15 mm的隆起性病变，活检显示分化良好的腺瘤（图1b）。PET-CT显示乙状结肠热点（图1c）。在下直肠，发现粘膜下病变，EUS-FNA显示类癌（图1d）。
图1
此外，腹部增强CT显示胰体及胰尾主胰管扩张，以及与胰腺实质性萎缩相关的14 mm结节性病变（图2a）。腹部增强MRI弥散加权成像中，在同一位置发现15 mm高强度信号区，提示胰管癌（图2b）。
图2
基于以上检查结果，该患者同时患有四种癌症，包括胰腺癌（cT1N0M0，cStage I），胃癌（cT1bN2M0，cStage IIB），乙状结肠癌（pT2N0M0，pStage I）和直肠神经内分泌肿瘤。
每个肿瘤都处于早期且可切除，所以在一期手术内处理。上腹部正中切口。无腹水或癌性腹膜炎。接着进行远端胃大部切除及淋巴结清扫。
术后进行胰腺体的超声检查。无肿瘤包膜外浸润。肿瘤大小13mm，肿瘤尾侧胰管扩张。胰体、胰尾和脾脏均切除。
乙状结肠中段可触及肿瘤，行乙状结肠切除与淋巴结清扫。最后，行经肛门肿瘤切除术切除直肠病变。
病理组织学显示浸润性胰管癌（pT1N0M0 pStage I）（图3a），中度分化胃AC（pT2N0M0 pStage I）（图3b），中度分化乙状结肠AC（pT2N0M0 pStage I）（图3c）和直肠NET G1（图3d）。
图3
患者术后病程良好，术后第20天出院。他接受了六个月的辅助化疗，在术后4年零3个月后，该患者4种癌症全部无病生存。
讨论
多发性原发肿瘤分为同时性和异时性。同时发生的肿瘤会在同一时间或6个月内发现，而异时性肿瘤需在大于半年之后才能观察到。在目前的情况下，由于四个肿瘤在两个月内被发现，所以它们可以被认为是同步发生的四重癌。
多发性原发肿瘤，特别是四重癌，非常罕见。然而，可能因为癌症筛查和成像诊断技术的改进，相关病例报告近期有所增涨。在该病例报告中，一个原发肿瘤为胰腺癌，而包括胰腺损伤在内的四重癌也非常罕见。其原因是胰腺癌难以明确诊断。在该病例中，则使用了增强CT和MRI。
在不远的将来，包括胰腺肿瘤在内的多发性原发肿瘤发病率，可能随着诊断方式的进一步改善而增加。
多发性原发肿瘤诊断的危险因素和诱因包括：因诊断技术的改善而不断升高的发病率；由于人口老龄化，癌症病人数量的增加；免疫和遗传缺陷；家族易感性；长期暴露于致癌物中，尤其是烟草；使用放疗或化疗治疗原发肿瘤。该病例中，患者的祖父患有膀胱癌，母亲患有结肠癌，显示家族易感性。
在以往的研究中，多发性原发肿瘤预后较好，因它们处于肿瘤分期早期，且远处转移的发生率低。因此，为了改善长期预后，对于多原发器官的完全切除是必要的。然而因涉及了几个器官，可能需要多次手术或大切口手术，对于患者而言十分具有侵袭性。
该病例中，癌症均确诊于早期，且未发现淋巴结转移，重建也并未互相干扰。因此，在一期手术中进行根治性切除，是可行的。
此外，为了降低侵袭性，对直肠肿瘤进行经肛门内镜显微手术，胰、胃、乙状结肠癌均行上腹部切口。
结论
该病例报告了罕见的多发性四重癌，包括胃癌、乙状结肠癌、直肠癌和胰腺癌。通过一个切口和一期手术，达到根治性切除的目的。
由于人口老龄化和影像诊断的改善，多发性原发肿瘤可能增加。所以术前检查，手术计划和术后随访至关重要。
信源：Atsushi Nanashima, Acase of multiple synchronous quadruple cancers of the stomach, sigmoid colon,rectum, and pancreas,Casereports.com.
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