既往大量试验表明，保乳手术或乳房切除术后对患者进行放疗，可降低其乳腺癌死亡率。不过，其中一些试验只照射了患者的乳腺或胸壁，而另一些试验也同样照射了患者的区域淋巴结。截至目前，科学家们尚不清楚是否照射淋巴结将对放疗的疗效产生多大程度的影响。
近日，《柳叶刀》（THE LANCET）重磅发表一项“跨越半个世纪”的meta分析研究结果。该研究证实，在较早期开展（1961~1978年开展）的临床试验中，区域淋巴结放疗不仅在降低乳腺癌复发风险、死亡率方面没什么作用，还增加了患者非乳腺癌疾病的死亡风险。因此，区域淋巴结放疗导致患者总体死亡率升高。
与此相对的是，在较为近期开展（1989~2008年开展）的临床试验中，区域淋巴结放疗显著降低了乳腺癌复发率和死亡率（非乳腺癌疾病的死亡风险未明显增加），并导致患者总体死亡率显著降低。
论文强调，由于放疗技术的进一步改善，目前区域淋巴结放疗带来的获益很有可能大于研究中“近期”开展的试验。当前这项研究的结果表明，区域淋巴结放疗可进一步改善乳腺癌患者的临床结局，临床医生和患者可以基于当前最新发现共同决策是否需要接受区域淋巴结放疗。
截图来源：THE LANCET
早期乳腺癌患者通常需接受术后放疗。手术可以切除肉眼可见的肿瘤灶，而一些仅显微镜可见的肿瘤灶仍有可能残留在乳腺组织、胸壁或区域淋巴结中。如不对这些微小残留灶进行治疗，患者可能会出现疾病复发或死亡。在过去的五十年里，肿瘤放疗技术取得了巨大的进步，其中包括放疗靶区剂量分布更加均匀、邻近器官受到的意外照射更少等。这些变化不仅限制了放疗副作用的发生，且改善了多种癌症类型的治疗效果。
论文指出，区域淋巴结的放疗技术已经发生了实质性的变化。例如：20世纪60~70年代，放疗不可避免地会对毗邻乳腺目标区域的心脏和肺部造成一定的放射损伤；而到了20世纪80~90年代，放疗技术已经变得更加地精准，患者心脏和肺部暴露水平极大地降低，目标区域的剂量分布更加均匀。
当前这项meta分析的主要目的是评估区域淋巴结放疗对乳腺癌复发和死亡率的影响。分析纳入了2009年前开展的随机试验的患者数据（分为较早期开展的试验[1961~1978年开展]和较近期开展的试验[1989~2008年开展]），并评估了特定淋巴结区域（包括内乳淋巴结、锁骨上淋巴结和腋窝淋巴结）放疗与否的疗效差异。
研究主要结局为任何部位复发率、乳腺癌死亡率、非乳腺癌死亡率和全因死亡率。整体而言，共有17项试验符合评估条件，其中16项试验的患者数据可用于分析（共涉及14324例患者）。
分析结果显示，在1989年至2008年期间开展的8项试验（共涉及12167例患者）中，区域淋巴结放疗显著降低了乳腺癌患者的总体复发率（RR=0.88，95% CI 0.81-0.95；p=0.00083）。由于接受区域淋巴结放疗的患者极少出现区域淋巴结复发，因此我们可以认为区域淋巴结放疗带来的有益影响主要体现在降低远处复发风险方面（RR=0.86，95% CI 0.80-0.93；p=0.00026）。
值得一提的是，区域淋巴结放疗显著降低了患者的乳腺癌死亡率（RR=0.87，95% CI 0.80-0.94；p=0.0010）。不仅如此，区域淋巴结放疗对患者的非乳腺癌死亡率（RR=0.97，95% CI 0.84-1.11；p=0.63）、心脏疾病死亡率、对侧乳腺癌发病率、第二种癌症发病率并无显著影响。
整体而言，区域淋巴结放疗显著降低了患者的全因死亡率（RR=0.90，95% CI 0.84-0.96；p=0.0022）。接受区域淋巴结放疗的患者15年期间任何部位累积复发率降低2.6%、乳腺癌累积死亡率降低3.0%、全因累积死亡率较低3.0%。
此外，进一步的分析结果显示，对于腋窝淋巴结阴性、腋窝1~3枚淋巴结阳性、腋窝≥4枚淋巴结阳性的患者而言，区域淋巴结放疗可分别使其15年期间乳腺癌累积复发率下降2.3%、2.9%和4.3%；乳腺癌累积死亡率下降1.6%、2.7%和4.5%。
图片来源：123RF
在早期（1961年至1978年期间）开展的8项试验（共涉及2157例患者）中，分析结果显示，区域淋巴结放疗并未降低患者的总体复发率（RR=0.98，95% CI 0.85-1.12；p=0.74）和乳腺癌死亡率（RR=1.04，95% CI 0.91-1.20；p=0.55）。不仅如此，区域淋巴结放疗还显著增加了非乳腺癌死亡率（RR=1.42，95% CI 1.18-1.71；p=0.00023）。论文强调，区域淋巴结放疗为患者带来的不良影响主要表现在治疗的20年后，并最终导致了患者的全因死亡率显著升高（RR=1.17，95% CI 1.04-1.31；p=0.0067）。
总体而言，当前这项分析的结果表明，在较为近期（20世纪80年代以后）开展的临床试验中，区域淋巴结放疗显著降低了患者的乳腺癌死亡率和全因死亡率，但在较早期开展的临床试验中却并非如此。这些对比结果反映了自20世纪80年代以来放疗技术的全面改善。
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