导读：随着CT和MRI技术的不断发展，缺血性脑血管病的影像诊断水平有了显著提高，如何合理应用影像学检查，从而为临床及患者提供更多信息，也是值得思考的要点。本文将对不同影像学检查种类及序列的原理、评估作用和意义进行阐述。
对于超早期脑梗死的早期规范治疗是影响患者预后的决定性因素。现代影像学检查不仅能显示梗死区形态学方面的变化，还能提供脑血流、代谢等功能信息。不但能够为临床治疗争取宝贵的时间，也为有的放矢的个体化治疗提供可观保证。
CT平扫
CT扫描需包括全脑。若怀疑病变位于后颅窝，则需要行3～5mm薄层扫描。CT主要用于除外脑出血和其他颅内病变。与MR弥散成像比较，CT扫描对急性脑梗死的诊断敏感性差。有意义的早期征象包括：局限性密度减低、脑血管（大脑中动脉水平段和/或侧裂段）高密度、岛带征、豆状核模糊。使用窄窗技术帮助观察有无皮层肿胀，脑沟、脑池，有无变窄以及相应区域轻微的密度减低。6小时内CT观察到局限性低密度的病灶往往意味着血管源性水肿的出现，同时该受累区域脑细胞不可逆性损害，是溶栓的相对禁忌证。经CT检查无出血改变，临床诊断脑梗死患者经评估符合溶栓条件者可行紧急溶栓。
弥散成像
弥散成像（DWI）是目前活体测量水分子弥散程度的唯一功能成像方法，可反映细胞内外水分子转移与跨膜运动，并可计算水分子的弥散差异。该序列用于确诊颅内是否存在急性脑梗死灶，明显早于常规MR序列及CT平扫。急性脑梗死灶DWI呈高信号，具有很高的特异性和敏感性。
DWI高信号，同层面ADC图相应区域低信号提示存在新鲜脑梗死灶。确诊时应除外存在更多假阳性（肿瘤性病变、脱髓鞘病变、出血性病变、T2穿透效应）及假阴性（小病灶、病灶位于深部核团等）的病灶，不可单独应用此序列做出急性脑梗死诊断，需要结合ADC图和其他MR序列，避免误判。临床上存在DWI阴性的脑梗死，应结合临床症状，提高对此类患者的认识。对于开展时间窗内溶栓，可减少死亡率、致残率、致死率。
T2WI
该序列用于确诊是否存在不可挽救的脑组织。其层厚、层距和扫描层面与DWI相同。超急性脑梗死主要改变为细胞毒性水肿。整个缺血区的含水量没有增加，只是细胞内、外的含水量发生了变化。脑梗死后24小时，由于血脑屏障的损坏导致血管源性水肿，以及梗死细胞的崩解、死亡，造成细胞外间隙增大，含水量增加。由于超急性期脑梗死区内出现的细胞毒性水肿不造成组织含水量的增加，故常规T2WI无阳性发现。T2WI图像上出现的高信号区代表组织含水量增加的区域，即血管源性水肿的区域，标志着梗死组织进人不可挽救的状态。
故T2WI与DWI图像的比对能够显示明确脑梗死组织所处的准确病理生理时期，为临床确定静脉溶栓的适应证提供影像学证据。DWI图像中B=0的图像在无T2WI的情况下可替代T2WI的作用。
超急性期脑梗死患者DWI及ADC图。患者，女性，49岁。突发言语不清、左肢无力3小时。横断面DWI（A）显示右侧额颞岛交界部、右侧颞叶皮层异常高信号，提示新鲜梗死灶。横断面ADC图（B）示梗死区信号明显减低。
超急性期脑梗死患者T2WI及FLAIR，同上图患者。横断面T2WI（A）显示右侧额颞岛叶交界部（DWI高信号区）无阳性征象，右侧颞叶皮层信号略显增高（与对侧比较）。横断面FLAIR图（B）示右侧颞岛叶脑沟较对侧变浅，脑沟内可见“慢血流”征，右侧颞叶皮层病灶略高信号。
FLAIR
典型的反转恢复序列包括一个反向180°脉冲、一个90°脉冲和一个180°复相脉冲。180°脉冲与90°脉冲之间的间隔时间即为反转恢复时间（TI），选择适当的TI能够使特定的组织在MRI上表现为信号消失。液体水平衰减翻转回复序列（FLAIR）选择的TI值是液体的T1值，可以对自由水的信号进行压制，这样的序列不仅提高了对结合水的显示程度，同时对脑沟内走行的流空不良血管异常敏感。
该序列的作用在于：其于发病早期（4小时以内）可为阴性；可显示受累脑区脑沟内的慢血流征（呈线样等或略高信号）；如果FLAIR呈高信号，其意义与T2WI相同；增强后的FLAIR能够显示由血脑屏障破坏所致对比剂渗出的范围（异常高信号），对预测梗死区血脑屏障的完整性具有一定的价值。
GRE/SWI
梯度回波序列（GRE）与磁敏感成像（SWI）都属于T2*序列。该序列对磁场的不均匀性非常敏感。病灶内的血液衍生物（脱氧血、含血、高血）、磁敏感性物质均可造成磁场局部的均匀性减低，表现为非常快速的横向弛豫，影像上表现为低信号。
应用该序列的目的在于：发现梗死灶是否存在渗血、出血等溶栓治疗的禁忌证；除外其他出血性病变；溶栓后复查患者是否有颅内出血等并发症。
MRA
磁共振血管造影（MRA）是MR常规血管检查技术。常用的方法包括时间飞跃法（TOF）、相位对比法（PC）和对比增强MRA（CE-MRA）。超早期脑梗死患者采用3D-T0F，不需要对比剂即可清晰显示颅内大血管及分支。与DSA及CTA相比，MRA无创、简便且更为安全，避免了肾毒性造影剂和电离辐射。MRA能够显示Willis环及其邻近颈动脉和各主要分支，方便临床显示脑梗死的责任血管，评测是否狭窄、闭塞，同时能够详细描述管腔狭窄的程度。超急性期脑梗死典型表现为责任血管的阻塞、中断，管径纤细，狭窄处远端分支稀疏等。
MRA的不足是对于幽闭恐惧、心律失常、置入除颤器后及肥胖的患者无法进行检查。此外，MRA容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。
本文内容节选自《脑卒中临床诊疗技术培训教程》（天津科技翻译出版有限公司出版）。
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