食物过敏是累及全身各系统的免疫反应，涉及皮肤、呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统及全身反应等。根据食物过敏的发病机制主要分为IgE介导型、IgE/非IgE混合介导型、非IgE介导(细胞介导)型，后两者也可统称为非IgE介导型。60%的食物过敏可累及消化系统，消化系统的食物过敏相关疾病种类多样(表1)，目前认为婴儿胃食管反流、肠痉挛、肠易激综合征、便秘等也与食物过敏有一定关系。鉴于消化道食物过敏多为非IgE介导型，其诊断治疗方法与IgE介导型并不完全一致，现结合最新的诊治进展对消化道食物过敏的规范诊治作一叙述。
表1 食物过敏相关疾病
一、消化道食物过敏的诊断
1.病史
主要包括发病时间、临床症状、喂养或进食情况(食物种类、摄入量及时间、暴露途径)、有无减轻或加重因素、过敏史或家族史等情况。如果能明确进食与消化道症状之间的关系尤为重要，部分家长甚至能告知症状在进食某种食物出现，禁食症状缓解，再次进食症状再发情况，基本已经进行了家庭中的食物回避及激发试验。文献报道非IgE介导型消化道食物过敏家族史阳性仅为25%～70%，个人过敏史阳性为20%～30%，但有详细病史的诊断准确率可达50%。
2.食物过敏评估检查
①外周血嗜酸性粒细胞计数
虽然70%～80%的嗜酸细胞性胃肠炎(EGE)患者外周血嗜酸性粒细胞可以增高，但大多数食物过敏患者的外周血嗜酸性粒细胞并不增高。研究表明，在食物蛋白性直肠结肠炎(FPIPC)或食物蛋白性小肠结肠炎(FPIEs)患者中其阳性率均较低(9.0%及7.5%)，虽然伴呕吐及便血患者中高于单纯腹泻患者，但外周血嗜酸性粒细胞作为食物过敏的诊断价值有限。
②皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)
主要针对IgE介导的过敏反应，以风团直径≥3 mm为阳性判断，其敏感性>80%，特异性≈50%，阴性预测值≈90%，阳性预测值≈50%。如果风团直径达8 mm，则对牛奶、鸡蛋、花生的诊断准确率可达100%。但在FPIEs患者中其阳性率仅为4%～30%，而在FPIPC或食物蛋白性肠病(FPE)中则多为阴性。
③血清特异性IgE(sIgE)检测
sIgE检测也主要针对IgE介导的过敏反应，以350 IU/L为截断值，其敏感性为60%～95%，特异性为30%～95%。sIgE数值大小与食物过敏阳性预测值呈正相关，95%阳性预测值：鸡蛋≥7 IU/mL(≤2岁为≥2 IU/mL)；牛奶≥15 IU/mL(≤2岁为≥5 IU/mL)；花生≥15 IU/mL；坚果≥15 IU/mL；鱼≥20 IU/mL。豆类≥30 IU/mL，小麦≥26 IU/mL，二者的阳性预测值也仅有75%左右。同样在FPIEs患者中其阳性率仅为4%～30%，而在FPIPC或FPE中则多为阴性。
④斑贴试验(atopy patch test，APT)
主要针对IgE介导的迟发型过敏反应，文献报道敏感性和特异性不一致。Mowszet等指出虽然APT在牛奶蛋白过敏诊断中的特异度较高(91%)，但是灵敏度仅为21%，而对小麦蛋白过敏APT却有较高的诊断价值，灵敏度和特异度分别为67%及100%。与上述研究结果相反，Boonyaviwat等得出，对于常见的食物过敏，如牛奶、鸡蛋、小麦、大豆、虾类，APT有较高的灵敏度(80%)，但特异度低(63%)。鉴于目前研究较少，研究样本量较小及研究结果间的差异导致APT在儿童消化道食物过敏中的诊疗价值仍存在较大争议。
⑤食物激发试验(oral food challenge，OFC)
OFC，尤其是双盲安慰剂对照的食物激发试验(double-blind placebo－controlled food challenge，DBPCFC)是诊断食物过敏的金标准。在小婴儿也可以应用开放性的OFC。OFC不但可以诊断食物过敏，也是判断过敏食物是否脱敏的方法，对IgE介导及非IgE介导型食物过敏均适用，但二者激发流程与要求并不完全一致，详细可参见文献。
3.其他诊断方法
①消化内镜
通常食物过敏通过饮食回避症状消失-再次进食症状复发可以明确诊断，不建议常规用内镜检查来诊断食物过敏。只有在消化道症状无法解释的重症患儿；持久的消化道症状；生长发育迟缓；缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病；嗜酸细胞性食管炎(EoE)/嗜酸细胞性胃炎(EG)/EGE/FPE/乳糜泻(CD)的诊断评估时需要内镜检查及黏膜的组织病理学检查。
②影像学检查
部分疾病尚需X线、B超及CT等影像学检查以评估助诊疾病诊断，如EGE的肌型、浆膜型(甚至需要腹水检查)病变为主时，或者任何疾病出现梗阻、出血、穿孔等并发症时。
③血清抗体及基因
CD患者除了需要进行小肠黏膜活组织病理学检查及治疗试验(饮食回避)外，尚可能需肌内膜抗体(EMA)、抗转谷氨酰胺酶抗体(anti-tGA)、抗麦麸蛋白抗体(AGA)、基因检测(HLA-DQ2/DQ8)等协助诊断，目前已建立CD的诊断流程。
综上，针对消化道食物过敏的诊断，应注重IgE介导与非IgE介导发病机制的区别，合理应用各种过敏诊断手段及精准判断；食物激发试验仍旧是食物过敏的诊断金标准；掌握EoE、EG、EGE、FPIPC、FPIEs、FPE、CD等诊断指南或流程，恰当应用内镜、影像学、血清学、基因等辅助检查。
二、消化道食物过敏的治疗
1.饮食管理
①饮食回避
变应原回避是缓解食物过敏的主要手段，大多数食物过敏症状可在饮食回避2～4周缓解。饮食回避可采用要素饮食法、依赖过敏试验回避法及经验性饮食回避法。要素饮食法主要在饮食回避后应用要素饮食/氨基酸配方奶粉(AAF)替代，缓解症状迅速，但依从性差；根据过敏试验回避饮食可以取得55%～75%的缓解率；经验性的饮食回避可以有"上阶梯回避法"或"下阶梯回避法"，前者针对病史中有可疑食物摄入及症状相对轻者，采用饮食中回避相对可疑1、2种食物观察，后者主要针对症状重或可疑食物不甚明确者，同时回避多种食物，而仅进食几种极少引起过敏的食物，症状缓解后逐步介入食物。目前报道经验性6种食物(即牛奶、鸡蛋、海鲜、坚果、小麦、大豆)回避(six-food elimination diet，SFED)可取得94%的症状缓解率。母乳喂养者建议继续母乳喂养，母亲进行饮食回避，而非停母乳，除非母亲饮食回避后症状严重且持续；母亲有其他严重疾病或影响母亲健康；母亲心理无法承受。
②饮食替代
部分食物经去皮、加热或发酵其变应原性下降，有利于症状的缓解。牛奶蛋白过敏且无母乳喂养者建议用深度水解奶粉或AAF替代，选择何种需要结合免疫反应类型、经济状况、营养因素等，但在EoE、FPIEs、Heiner′s综合征及急性重症食物过敏(anaphylaxis)等疾病时推荐AAF喂养。喂养6个月以上或年龄达9月龄后再次评估。不推荐其他动物奶作为替代品，也不建议大豆配方粉作为<6个月婴儿的饮食替代品。其他食物应根据该食物的自然脱敏史、患者的症状缓解情况决定何时行食物回加或行激发试验来判断食物是否脱敏。
③辅食添加
4～6月龄起可添加辅食，添加辅食可以先从不易过敏的食物开始，但未证实过敏的高敏食物也应遵循辅食添加的顺序进行，6～8月龄时不随意转奶，以辅食添加为先。过早(<4个月)或过晚(>8个月)均增加过敏风险。文献报道，婴儿第1年辅食添加的多样性对变应性疾病具有保护作用。N Engl J Med发表的一项研究发现，母乳喂养婴儿早期(4～6个月)的过敏性食物介入降低相关食物过敏的发生，而且食物过敏的发生与摄入剂量呈负相关。作者前期研究也发现，与婴儿期>6个月后进食鱼类相比，4～6个月进食鱼类对婴儿湿疹及变应性鼻炎有保护作用，但辅食添加的时机尚需更多的研究证实。
④口服免疫耐受的建立
消化道食物过敏并非持续终身，早期建立免疫耐受极其重要。因此，在进行饮食回避症状缓解的同时，也应该注意摄入变应原与症状的关系，如果摄入极少量的变应原也出现症状者，往往需要较长时间严格的回避饮食，甚至注意某些食物中少量的变应原辅料过敏，同时注重肠黏膜屏障的修复。对于摄入少量的变应原并无症状出现者，如母乳喂养者，母亲摄入相关的过敏食物，患者无症状且生长发育良好；或患者摄入某些复合产品中所含的少量变应原成分但无任何症状，即使是FPIEs患儿也不主张进行严格的食物回避。近年有对花生过敏的研究发现，长期少量的花生摄入者日后其花生过敏率下降，且在不出现严重症状情况下摄入量越高，其过敏的发生率越低。
2.药物治疗
①对症处理
口服补液盐和9 g/L盐水可补充循环容量不足，低蛋白血症者补充清蛋白，腹泻患者也可应用肠黏膜保护剂等。
②促进黏膜修复
锌制剂、维生素A、谷氨酰胺、叶酸等有利于肠黏膜屏障的修复。
③急性严重过敏反应处理
肾上腺素肌注，5～10 min可重复应用。剂量：6个月～6岁，0.15 mg(0.15 mL，1︰1 000)；6～12岁，0.30 mg(0.30 mL，1︰1 000)；>12岁，0.50 mg(0.50 mL，1︰1 000)。
④质子泵抑制剂(PPI)
可用于EoE的一线治疗(2次/d×8周，有效可半量维持)及某些疾病的症状改善。
⑤糖皮质激素
局部应用氟替卡松或布地奈德可用于EoE的治疗，氟替卡松88～440 μg，2～4次/d；布地奈德用量：≤10岁1 mg/d，>10岁2 mg/d，无效可增加至2.8～4.0 mg，严重者也可应用泼尼松(0.5～1.0 mg/kg)口服治疗；布地奈德或泼尼松也用于中重度EG/EGE的治疗及维持；促皮质素(ACTH)或泼尼松/泼尼松龙也可应用危重CD患者。
⑥抗过敏药物
如酮替芬、色甘酸钠、孟鲁斯特钠可应用于轻度EGE的治疗，中重度EGE的次选治疗，伴并发症EGE症状处理后的维持治疗；也可应用于急性严重变应反应、EoE的辅助治疗。
⑦免疫抑制剂或生物制剂
对激素治疗效果差或耐药的EoE、EGE可应用免疫抑制剂(如硫唑嘌呤)或生物制剂(如抗-TNF、抗-IgE单克隆抗体)等。
⑧益生元及益生菌
目前益生元及益生菌对消化道食物过敏的疗效尚无推荐意见。一项meta分析提示，母孕期及婴儿期连续应用益生菌可能对变应性疾病有保护作用，但母孕期或婴儿期单用益生菌则无此作用，且益生菌应用的种类、剂量、疗程均需进一步更多的循证学依据支持。
3.内镜或手术治疗
EoE导致的食管狭窄可在内镜下行食管扩张治疗；EGE如出现肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等并发症可能需要手术治疗。
综上，针对消化道食物过敏的治疗，应合理进行饮食回避及食物替代，注重肠黏膜屏障功能的修复与口服免疫耐受的建立；掌握牛奶蛋白过敏、急性重症过敏反应、EoE、EG、EGE、CD等处理指南或流程，合理选用药物及相关其他治疗，减少不良反应。
来源：李中跃. 儿童消化道食物过敏诊治策略 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32( 19 ).
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